"O tratamento ortodôntico pode começar logo após a cirurgia regenerativa".

Discutimos duas publicações que documentam o tratamento da periodontite estágio IV. Ambos os estudos foram sobre a combinação de cirurgia periodontal regenerativa e movimentação dentária ortodôntica. Esta é uma combinação valiosa? A quem ela ajuda?

Dr. Tietmann, estamos falando de pacientes com periodontite de estágio IV. O que os caracteriza?

Dr. Tietmann: Estes pacientes apresentam grave perda de fixação e perda vertical dos ossos. O sinal mais visível da periodontite de estágio IV é a migração patológica dos dentes, a típica derivação e queima dos dentes anteriores. Geralmente você pode ver estes pacientes escondendo seu sorriso porque estão insatisfeitos com a estética comprometida. Além disso, eles sofrem de problemas funcionais devido à perda de dentes na região posterior e à mobilidade dentária.

Quando eles vêm ao seu consultório, qual é a expectativa?

A maior preocupação é manter sua própria dentição. Devido às mudanças estéticas e funcionais, eles querem ter os dentes migrados realinhados e recuperar a estética e a função mastigatória. Muito freqüentemente, a migração patológica de um dente anterior é o primeiro sinal para os pacientes, o que os faz buscar - periodontal- o tratamento. Muitos dos pacientes já tiveram visitas dentárias e foram informados de que seus dentes teriam que ser extraídos e precisariam de implantes ou próteses removíveis.

 

A colocação de implantes em um paciente com histórico de periodontite grave também não é muito previsível...

Isso é verdade. Os problemas periodontais devem ser resolvidos primeiro, antes que os implantes possam ser colocados, e ainda existe uma ameaça de peri-implantite, porque um histórico de periodontite é um fator de risco para os implantes. O objetivo principal manter a dentição natural o máximo de tempo possível.

Como você costuma tratar tais pacientes? É uma abordagem em três etapas.

O primeiro passo é sempre controlar a infecção - o tratamento antiinfeccioso deve ser terminado antes de seguir em frente. O segundo passo é a cirurgia regenerativa periodontal. Isto significa que eu abro um retalho com técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para limpar o defeito e a raiz e uso biomateriais para regenerar o defeito ósseo vertical. É crucial estabilizar o coágulo sanguíneo durante o período de cicatrização da terapia regenerativa para obter resultados bem sucedidos nos dentes móveis. Isto pode ser feito através de retentores ou pela implementação do aparelho ortodôntico antes do início da cirurgia regenerativa periodontal. E então, a etapa final é o tratamento ortodôntico. Em nosso estudo retrospectivo, iniciamos os movimentos dentários ortodônticos 3 meses após a cirurgia ortodôntica. O aconselhamento ortodôntico tem que ser feito no início do tratamento - durante a terapia anti-infecciosa e antes de passar para a terapia regenerativa. É preciso desenvolver uma visão conjunta sobre o plano de tratamento interdisciplinar - a comunicação entre periodontista e ortodontista é muito importante nestes casos complexos.

 

Você publicou um estudo retrospectivo incluindo 48 pacientes que receberam cirurgia regenerativa periodontal mais tratamento ortodôntico, e você teve seguimento de até 4 anos.¹ O que você aprendeu?

Em 1 ano encontramos um ganho radiográfico médio de 4,67mm (ver infográfico). Além disso, a redução da bolsa foi impressionante, com 87% de fechamento da bolsa. Estas descobertas permaneceram estáveis ou mesmo impelidas ao longo do tempo. Perdemos apenas 3 dos 526 dentes, não por razões periodontais, mas por razões endodônticas. É importante mencionar que a maioria destes dentes foi considerada "sem esperança" no início do tratamento.

Que feedback você recebeu dos pacientes?

O mais marcante para eles foi que puderam manter seus dentes e puderam sorrir novamente. Mas também recuperar a função e ser capaz de mastigar novamente era muito importante.

Eles também estavam satisfeitos com a relação custo-benefício do tratamento?

Sim, mesmo que este tratamento seja caro, eu sempre coloco os custos em perspectiva, comparando-os com os custos de uma solução de implante. Para tais pacientes, esta abordagem combinada é menos dispendiosa a longo prazo e mais previsível do que a terapia com implantes.

 

Dr. Jepsen, você também investigou esta abordagem combinada em um Tratamento de Canal multicêntrico de 43 pacientes.² Você se concentrou no melhor momento para iniciar o tratamento ortodôntico. Que opções existem, e o que você aprendeu?

Dr. Jepsen: Nós investigamos como o timing da terapia ortodôntica afeta os resultados da cirurgia periodontal regenerativa. Até agora, não houve nenhum estudo clínico prospectivo randomizado e controlado sobre este tópico. O objetivo do nosso estudo - que foi apoiado por uma bolsa de pesquisa avançada da Osteology Foundation - era comparar o início precoce da terapia ortodôntica - quatro semanas - e a terapia ortodôntica tardia - seis meses - após a cirurgia regenerativa para tratar defeitos intra-ósseos em pacientes com periodontite estágio IV e migração dentária patológica e estabelecer a superioridade clínica de um protocolo de tratamento. Foi um esforço conjunto de equipes da Alemanha, Itália e Espanha.

Você obteve um resultado claro?

Dr. Jepsen: Sim. O ganho de aderência clínica aos 12 meses, nosso principal desfecho, melhorou de forma semelhante em ambos os grupos. Nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos pôde ser observada para o ganho CAL (ver infográfico). Os resultados com a terapia ortodôntica precoce foram pelo menos tão bons quanto os resultados alcançados após o tratamento ortodôntico tardio. Os resultados sugerem que o início da terapia ortodôntica é possível tão cedo quanto quatro semanas após o tratamento regenerativo dos defeitos intraósseos, e que melhorias clínicas significativas podem ser alcançadas.

 

O resultado o surpreendeu?

Dr. Jepsen: Foi o que eu havia previsto depois de ter visto os resultados de séries de casos anteriores. Mas adivinhar é não saber. Agora sabemos que iniciar o tratamento ortodôntico precocemente não prejudica a cura do periodonto, desde que eles realizem uma boa higiene bucal e estejam de acordo com os cuidados de apoio. Isto economizará muito tempo de tratamento para nossos pacientes. Recentemente, fui convidado como especialista para participar do Workshop S3-Level Clinical Practice Guideline da Federação Européia de Periodontologia sobre o tratamento da periodontite estágio IV e fiquei encantado por nossas descobertas terem sido bem aceitas e serem agora a base para uma das recomendações.

A movimentação ortodôntica precoce dos dentes poderia até mesmo estimular a cicatrização de feridas periodontais?

Dr. Jepsen: Isto é possível e é o que nós e outros supomos, mas tal conclusão não pode ser tirada de um estudo clínico.

 

Dr. Tietmann, esta combinação de tratamento de cirurgia periodontal regenerativa e ortodontia é recomendável em mais casos?

Dr. Tietmann: Eu acho que sim. Comparamos o resultado desta abordagem combinada com os resultados de um estudo anterior realizado em nossa clínica privada quando apenas a cirurgia periodontal regenerativa, mas nenhuma movimentação dentária ortodôntica foi feita.³ O tratamento incluindo a movimentação dentária ortodôntica proporcionou cerca de 0,7-0,8mm a mais de ganho ósseo radiográfico. A profundidade da bolsa de sondagem foi reduzida ainda mais com a terapia combinada. Estes achados parecem indicar um possível efeito "estimulante" do movimento dentário ortodôntico na fase inicial de cicatrização sobre os resultados regenerativos.

Você investigou os resultados ao longo de 4 anos. O que é fundamental para um bom resultado a longo prazo em tais casos?

Dr. Tietmann: O mais importante é a aderência dos pacientes. É uma terapia longa - será que o paciente cumprirá o tempo todo? Durante o tratamento e depois, é muito importante visitar regularmente o paciente, dependendo de suas necessidades em terapia de apoio, mas pelo menos a cada 3 meses.

Por um lado, o tratamento ortodôntico melhora os resultados do tratamento periodontal. Por outro lado, muitos relatos de casos mostram problemas periodontais resultantes do tratamento ortodôntico. Você também experimenta tais casos em sua prática diária?

Dr. Jepsen: Oh claro, estamos enfrentando problemas muito desafiadores. A sobre-expansão, especialmente na região anterior inferior, em combinação com um fino fenótipo periodontal pode resultar em uma recessão gengival avançada. Em casos específicos, retentores em combinação com mau funcionamento podem levar a recessões muito severas em um ou dois dentes, isto é chamado de "síndrome do fio "⁴. Aqui podemos encontrar incisivos com malposição secundária e raízes completamente fora da base óssea. Dr. Tietmann: Vemos isto também em nosso consultório odontológico. E não se trata apenas de um problema estético. Já tive casos com infecções endodônticas em que o ápice estava quase exposto. Dr. Jepsen: É verdade, e é muito difícil tratar tais pacientes porque a extração ou colocação de implantes não é uma opção.

Dr. Jepsen, quais são as chaves para tratar tais casos?

Dr. Jepsen: Precisamos cooperar com os ortodontistas antes da cobertura da recessão. Os retentores torcidos têm que ser removidos, o dente ou dentes afetados têm que ser movidos de volta para sua carcaça óssea. Então, após a conclusão do tratamento ortopédico, estes defeitos gengivais podem ser cobertos sem nenhuma complicação.

Os ortodontistas sabem sobre problemas iatrogênicos após o tratamento ortodôntico?

Dr. Jepsen: Mais e mais ortodontistas estão cientes deste problema. Hoje recebemos muitos pacientes encaminhados por ortodontistas para avaliar se sua gengiva precisa ser aumentada antes do início do tratamento ortodôntico. Isto pode ser feito com enxertos e também com substitutos de tecidos moles. Além disso, esperamos que a nova diretriz de PFE melhore ainda mais a estreita cooperação e comunicação entre ortodontistas e periodontistas no futuro.

Referências:

1. Tietmann C, et al.: J Clin Periodontol 2021; 48:668-678. (clinical study)
2. Jepsen K et al.: J Clin Periodontol 2021; 48:1282-92 (clinical study)
3. Bröseler F, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44:520-9. (clinical study) Illustration: Quiant
4. Renkema AM, et al.: Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013; 143(2):206-12. (clinical study)