“Ces patients vont perdre beaucoup d'os si nous ne faisons rien. ”

Biotypes fins ou épais, angulation radiculaire-Quelles sont les différences anatomiques entre les patients asiatiques et caucasiens? Comment ces différences vont-elles impacter le traitement implantaire? 3 experts de 2 continents nous répondent!

Dr Araújo, vous êtes l'un des premiers chercheurs à avoir étudié la séquence des événements biologiques post-extractionnels. En bref, que se passe-t-il ?

Dr Araújo : Le processus de cicatrisation est composé de trois phases : inflammatoire, proliférative et modelage/remodelage. Durant la dernière phase, l'activité des ostéoclastes entraine une résorption osseuse importante conduisant à un amincissement de la crête alvéolaire. Les parois osseuses vestibulaires mesurent généralement moins d'1 mm, et ces fines parois sont presque exclusivement constituées d'os fasciculé.¹ S'agissant d'une structure complètement dépendante de la dent, l'os fasciculé se résorbe après l'extraction de la dent.

En moyenne, quel est volume perdu ? Il y a tellement d'études, de facteurs spécifiques au site, de points de mesure et de méthodes... Avez-vous une réponse simple à nous apporter ?

Dr Araújo : En moyenne, environ 50 % de la largeur et 30 % du volume de la crête alvéolaire sont perdus en secteur esthétique.² Cela représente une perte de volume très importante.

Le processus de résorption osseuse est-il similaire pour tous les patients et dans tous les sites ?

Dr Araújo : Le processus est le même pour tous les patients, cependant le résultat clinique est différent. Une paroi osseuse buccale fine et une alvéole étroite peuvent augmenter significativement la perte de volume.

 

Dr Yeo, vous avez étudié plus en détail l'une de ces conditions qui impactent la résorption osseuse post-extractionnelle: l'angulation alvéolaire. Que signifie ce terme ?

Dr. Yeo: L'angulation alvéolaire correspond à l'angle mesuré au point de convergence des plans axiaux de la racine de la dent et de l'alvéole (Fig. 1). Un angle de petite taille signifie que la totalité de la racine de la dent est censée être positionnée dans le logement alvéolaire. Lorsque l'angle est grand, cela signifie que la racine est positionnée très près de la paroi osseuse vestibulaire ou même hors du logement alvéolaire.

Ceci est-il fréquent ? 

Dr. Yeo: À ma connaissance, nous disposons de nombreux rapports sur les problèmes d'angulation dans les populations asiatiques, mais peu ou pas du tout chez les Caucasiens. Dans une étude réalisée en Chine, 50 % de la population étudiée (n=300) présentait des angulations alvéolaires de plus de 20 degrés.³ Dans notre étude à Singapour, nous avons mesuré une angulation moyenne alvéolaire de 13,6 degrés.⁴ Près de 36 % de notre population étudiée (n=100) présentait des angulations de la racine de la dent de plus de 15 degrés.⁴ Dans ma pratique clinique quotidienne, environ 20 % présentent des angulations alvéolaires modérées à sévères.

En cas de dents fortement angulées, quelles sont les conséquences sur la cicatrisation osseuse après l'extraction de la dent ?

Dr. Yeo: Ces alvéoles présentent souvent déjà des déhiscences, des fenestrations ou des perforations de l'os vestibulaire avant l'extraction de la dent, ce qui entraîne des défauts osseux importants après la cicatrisation. Dans la publication de Chappius et coll. en 2013, il y avait presque sept fois plus de perte osseuse mésio-vestibulaire lorsque l'alvéole dentaire d'origine présentait un phénotype osseux fin et compromis⁵.

Dr Iwano, vous avez également étudié les différences chez les patients asiatiques, notamment japonais, et caucasiens. Qu'en avez-vous conclu ?

Dr. Iwano: Les données obtenues concernant les Caucasiens semblent mettre en évidence que les parois de l'os vestibulaire des patients japonais sont nettement plus minces, en particulier au niveau des dents antérieures maxillaires.⁶ À 5 mm de la crête alvéolaire, nous avons en moyenne 0,24 mm d'épaisseur, et à 6 mm seulement 0,20 mm.⁶ Nous supposons que l'épaisseur de l'os alvéolaire est très fin aussi bien au niveau de la partie centrale qu'au niveau de la partie mésio-distale de la dent antérieure.

Qu'est-ce que cela signifie pour l'extraction des dents ?

Dr. Iwano: L'os fasciculé a une épaisseur d'environ 0,2 à 0,4 mm - tout comme la largeur moyenne de l'os rapportée.⁶ Ainsi, pour les Japonais, nous pouvons supposer que l'os alvéolaire dans la partie centrale de la zone vestibulaire se résorbera entièrement après l'extraction de la dent.

Voyons comment nous pouvons faire face à ces conditions dans le cas de la pose implantaire. Dr Yeo, vous avez déclaré avoir fait face à plusieurs "oups" dans l'implantation précoce d'implants avec vos patients de Singapour. Qu'est-ce qui a causé ces "oups" ?

Dr. Yeo: Les protocoles standards et prouvés d'extraction dentaire suivis d'une implantation précoce n'ont pas parfaitement fonctionné dans environ 20% de mes cas maxillaires. Durant l'ouverture du lambeau, j'ai réalisé que la préparation du site implantaire et la pose de l'implant n'étaient pas possible. La perte osseuse et le remodelage post-extractionnel étaient trop importants, j'ai donc dû réaliser une ROG par étapes.

Ce qui est plus invasif et plus long pour le patient...

Dr. Yeo: Oui. Les patients sont soumis à une morbidité et à des coûts de traitement plus élevés et globalement la durée du traitement est plus longue.

Comment gérez-vous de tels cas dans votre pratique clinique quotidienne ?

Dr. Yeo: Pour les cas exigeants sur le plan esthétique et anatomique, nous prenons systématiquement une image CBCT pour évaluer le profil d'angulation radiculaire. Sur cette base, nous pouvons décider de réaliser une préservation de la crête post-extractionnelle. En procédant de la sorte, nous avons réusi, dans la plupart de ces cas, une implantation précoce "retardée", après environ douze à seize semaines, au lieu d'une approche ROG en deux étapes.

Donc, vous n'effectuez pas de préservation crestale pour éviter une ROG mais pour éviter une ROG en deux étapes ? 

Dr. Yeo: Absolument. Une procédure ROG simultanée ou une augmentation du contour pendant la pose de l'implant est toujours nécessaire.

Dr Araújo, comment voyez-vous cela d'un point de vue économique ? La préservation crestale est-elle également "rentable" dans ces cas-là ? Ou s'agit-il plutôt d'un investissement de la part du patient pour un traitement moins invasif ?

Dr. Araújo: Dans le cas d'Alvin Yeo, la préservation crestale permet d'éviter une procédure ROG en deux étapes et permet un traitement moins invasif. Il ne s'agit donc peut-être pas d'un avantage économique important, mais cela permet d'assurer une réduction de la morbidité chirurgicale. D'un point de vue économique, la préservation de la crête est rentable dans les cas où elle permet d'éviter une nouvelle procédure de ROG. Il est important d'obtenir une image CBCT de l'alvéole avant l'extraction et de s'assurer que son volume est d'au moins 9 mm afin que, même avec une perte de volume mineure après la préservation crestale, le volume soit suffisant pour la pose d'un implant. Il faut également s'assurer que l'os vestibulaire est intact, etc.

Dr Iwano, la préservation crestale est-elle un traitement standard post-extractionnel au Japon ?

Dr. Iwano: Pas encore. En 2018, nous avons réalisé une enquête auprès de 248 dentistes implantologues, dont 103 spécialistes de la Société japonaise d'implantologie orale. Dans cette enquête, nous avons demandé aux cliniciens s'ils  effectuaient une préservation crestale en cas d'extraction dentaire lors d'un traitement implantaire. 32,3 % des participants ont répondu "oui".⁷ Je fais partie de ceux qui ont répondu "oui", car je pratique toujours la préservation crestale et je pense qu'elle est utile. Cependant, aujourd'hui, ce n'est pas encore la norme de traitement au Japon. 

Pour quels patients êtes-vous en faveur de la préservation crestale ? Et pourquoi ?

Dr. Iwano: Elle est réalisée chez tous les patients possédant des murs osseux vestibulaires fins car ces patients perdront un volume considérable d'os alvéolaire si nous ne faisons rien. Par conséquent, ils auront besoin d'une augmentation osseuse importante dans le cas d'une implantation différée. La préservation de la crête est une procédure chirurgicale simple et peu invasive qui, si elle est réalisée en même temps que l'extraction dentaire, permettra un traitement implantaire tout en évitant d'avoir recours à une procédure d'augmentation osseuse importante. La résorption osseuse post-extractionnelle pose également des problèmes avec les traitements par bridges. En effet, la longueur du pontique peut engendrer des problèmes esthétiques et une hygiène buccale difficile. C'est pourquoi il est nécessaire d'effectuer une préservation crestale afin de limiter au maximum la résorption osseuse et d'obtenir de bons résultats.

En bref : quel rôle jouent les tissus mous ?

Dr. Iwano: Il est très important pour les patients aux tissus durs fins d'avoir des tissus mous épais afin de maintenir le côté esthétique. Ces personnes ont souvent besoin d'une augmentation des tissus mous.

Réferences

1. Januario AL, et al.: Clin Oral Impl Res 2011; 10: 1168–71. (clinical study)
2. Misawa M, et al.: Clin Oral Implants Res 2016; 27(7): 884-9. (clinical study)
3. Wang HM, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29(5): 1123-29. (clinical study)
4. Lee WZ, et al.: 2021 – in preparation (clinical study)
5. Chappuis V, et al.: J Dent Res. 2013; 92 (12 Suppl): 195S-201S. (clinical study)
6. Ezawa T.: J Jpn. Soc Periodontol. 1984; 26: 243-56. (clinical study)
7. Iwano Y et al.: The Clinical Question. Tokyo; Quintessence, 2018: 148-149. (book chapter)