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Entrevista com o Prof. Kenneth Kornman e o Dr. Richard Kao

Trata-se de ajudar os pacientes antes que os problemas ocorram.

Em agosto de 2019, a Academia Americana de Periodontologia (AAP) organizou um Consenso de Melhores Evidências (BEC) sobre a Terapia de Modificação de Fenótipos. Quais foram suas conclusões? Discutimos com o Prof. Kenneth Kornman e o presidente da AAP, Dr. Richard Kao.

A terapia de modificação de fenótipo (PhMT) foi o tópico geral do Consenso de Melhores Evidências de 2019. O que significa o termo "fenótipo"?
Dr. Kao:
Fenótipo significa o que você vê, mas também é baseado em fatores genéticos. Os asiáticos, por exemplo, têm raízes mais curtas e uma relação coroa/raiz diferente. Seus tecidos são globalmente mais finos em comparação com os caucasianos, e têm mais deiscências ósseas. Eles têm fenótipos diferentes. Pequenas doenças gengivais, perda óssea ou perda de fixação podem ter um impacto maior nestes pacientes.

E "modificação de fenótipo" significa então transformar um fenótipo fino em um mais grosso?
Dr. Kao:
Sim. Porque em caso de colocação de implantes ou tratamento ortodôntico, os pacientes com um fenótipo fino, por exemplo, osso vestibular fino ou tecidos moles finos, são mais propensos a desenvolver recessões gengivais. Estes pacientes serão beneficiados se mudarmos as condições e modificarmos seu fenótipo para alcançar resultados sustentáveis.
Prof. Kornman: Eu concordo. A terapia de modificação do fenótipo consiste em reconhecer as situações individuais dos pacientes e ajudá-los antes que os problemas ocorram. Vemos isto como uma área importante a ser focada para o futuro. 

O ponto de partida para a BEC é determinar onde existe uma verdadeira necessidade clínica. Se houver uma necessidade, como os clínicos estão administrando essas necessidades hoje? O processo BEC produz resumos de evidências e experiências clínicas que estão atualmente disponíveis para ajudar a aumentar a confiança em certas aplicações clínicas específicas. Certamente estamos ampliando a capacidade de nossos clínicos para ajudar mais pacientes a viverem bem por mais tempo.

Você discutiu várias indicações, onde o PhMT poderia beneficiar os pacientes. Que indicações eram estas?
Dr. Kao:
Nós nos concentramos nos tecidos ao redor dos dentes1, ao redor dos implantes2, no contexto do tratamento ortodôntico3. As principais questões eram: Quando é benéfico espessar os tecidos moles, criar mais tecido queratinizado ou espessar o osso? Por exemplo, no contexto da colocação de implantes: Existe um estanho benéfico que engrosse o tecido mole, além de aumentar o osso?

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Estes três tópicos foram discutidos no AAP Best Evidence Consensus 2019

Uma razão poderia ser que a mucosa peri-implantar é mais vulnerável do que a gengiva ao redor de um dente. É este o caso?
Dr. Kao:
Sim, os tecidos ao redor de um implante são mais suscetíveis a danos ou perda tecidual do que ao redor de um dente. Não há fibras de Sharpey e cimento. O tecido conjuntivo contém menos vasos sanguíneos e fibroblastos. A literatura mostra que a carcaça óssea na área frontal é muito fina na maioria dos pacientes.1 Com o tempo e a idade, esta é uma das áreas mais previsíveis para a recessão gengival, mesmo ao redor dos dentes. Com um implante, o risco é ainda maior, independente de quão bem um implante tenha sido colocado. Portanto, há boas razões para preparar melhor o cume antes de colocar um implante.

O que o grupo de consenso concluiu com relação aos tecidos moles ao redor dos implantes?
Dr. Kao:
Dr. Guo-Hao Lin e colegas prepararam uma meta-análise sobre o significado de modificar cirurgicamente o fenótipo dos tecidos moles ao redor das próteses dentárias fixed. Uma das conclusões foi que o aumento da espessura dos tecidos moles e a quantidade de tecido queratinizado podem ser benéficos para proporcionar uma saúde mais favorável ao tecido peri-implantar.1 E na declaração de consenso é afirmado que a terapia de modificação do fenótipo em torno de próteses dentárias fixas pode melhorar a estética, por exemplo, criar uma arquitetura de tecidos moles mais harmoniosa e diminuir o show-through de restaurações, pilares e implantes, e que também melhora o conforto, higiene e manutenção.4

O terceiro tópico foi a modificação do fenótipo no contexto da Ortodontia. Por que existe a necessidade de modificar?
Dr. Kao:
A literatura mostra que 20-35% dos pacientes desenvolvem recessões gengivais faciais dois a seis anos após o tratamento ortodôntico.3 Isto depende do fenótipo, mas também do arranjo cranial e facial. Se osso e tecido mole forem finos, as recessões se desenvolverão muito em breve após o tratamento ortodôntico. Se o osso for fino, mas o tecido for grosso, as recessões só serão visíveis anos depois.

Como é feita a modificação do fenótipo neste contexto? Qual método foi discutido na revisão sistemática e durante a reunião?
Dr. Kao:
Para a maioria dos tratamentos ortodônticos, geralmente há um volume adequado de osso e tecido mole. Onde há preocupações com a recessão gengival, os clínicos podem proativamente "engrossar" a gengiva com procedimentos de enxertia. Quando o planejamento e a análise do tratamento ortodôntico indicam que os movimentos ortodônticos necessários estariam além do envoltório ósseo e dos tecidos moles, a terapia ortodôntica facilitada cirurgicamente, SFOT, a ortodontia periodontalmente acelerada osteogênica, PAOO e a terapia ortodôntica assistida por corticotomias, CAOT, são os procedimentos mais comuns. Eles envolvem cirurgia de corticotomia e decorticação do complexo dentoalveolar com ou sem enxerto ósseo particulado. O objetivo é permitir uma movimentação mais rápida dos dentes e ampliar o osso da mandíbula. Chin-Wei Wang et al. concentraram-se nestas técnicas em sua meta-análise sobre a questão: A terapia de modificação fenotípica periodontal é benéfica para os pacientes que recebem tratamento ortodôntico?3

O que eles concluem da literatura?
Dr. Kao:
Tratamentos como SFOT, PAOO e CAOT podem encurtar o tempo de tratamento e acelerar a movimentação dentária. Mas eles também suportam um aumento do escopo da movimentação dentária. Eles alcançaram dimensões mais espessas do tecido duro e reduziram os defeitos de deiscência. E finalmente, eles melhoraram a estabilidade pós-ortodôntica dos dentes anteriores mandibulares - uma área típica com envelopes ósseos muito finos - e tiveram um potencial para reduzir o nível de recidiva ortodôntica ao longo de um período de 10 anos de seguimento.4

Poucos estudos foram publicados neste campo até o momento. Qual foi a experiência no grupo de consenso?
Dr. Kao:
Três de nós já tratamos um total de 1.500 casos com estas técnicas. Assim, compartilhamos nossa documentação e nossas notas. Quais são os materiais que utilizamos? Qual foi a seqüência de eventos? Quais eram os pontos de vigilância, as ferramentas de diagnóstico de que precisávamos? O que nós tentamos que não funcionou? Em cerca de 90 por cento do conteúdo, nós três criamos a mesma estratégia. Nos outros 10%, discordamos. Mas tudo bem. Isso nos mostra onde há alguma flexibilidade clínica.

O grupo de consenso concluiu que o PhMT é benéfico no contexto do tratamento ortodôntico?
Dr. Kao:
Sim, o grupo de consenso concluiu que a Terapia de modificação do fenótipo deveria ser realizada antes do tratamento ortodôntico em pacientes com fenótipo fino, quando a movimentação ortodôntica necessária comprometeria o alojamento ósseo.4 E haverá situações em que tanto o aumento ósseo quanto o de tecidos moles serão necessários.


Os ortodontistas estão cientes desses desenvolvimentos?
Dr. Kao:
Sim, os ortodontistas hoje têm sistemas de modelagem computadorizada baseados em dados de TCFC, onde planejam o quanto vão mover os dentes e o que isso significará para os ossos. Assim, podemos juntos planejar como proteger o envelope e evitar complicações a longo prazo com um espessamento interceptivo da gengiva e do osso.4

Este trabalho interdisciplinar também é uma fonte de erro?
Dr. Kao:
A colaboração é certamente benéfica e é o caminho a seguir para o futuro. O Dr. George Mandelaris está atualmente se preparando para modificar um documento sobre como este trabalho interdisciplinar entre ortodontistas, periodontistas e possivelmente também cirurgiões bucais pode ser organizado de forma mais eficiente.


Existe também uma colaboração mais ampla planejada entre as sociedades periodontais e ortodônticas?
Dr. Kao:
A AAP e a Associação Americana de Ortodontia estão ambas muito interessadas na colaboração. Temos um conjunto de conferências conjuntas para 2021 e estamos atualmente pensando em trabalhar em equipe para uma plataforma de e-learning. Isto definitivamente ajudará a disseminar este tipo de informação para uma população mais ampla.

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