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"É indispensável tratar a peri-implantite como uma unidade completa"

O Dr. Hector Sarmiento tem uma vasta experiência no tratamento da peri-implantite. Publicou recentemente um novo sistema de classificação e um protocolo de tratamento básico com diferentes alternativas cirúrgicas. Pedimos-lhe que partilhasse as suas conclusões e opiniões.

Dr. Sarmiento, com que frequência você vê peri-implantite na sua prática diária?

Dr. Sarmiento: Muitos dos médicos que encaminharam seus casos, sabem que sou especialista nesta área. Eu diria que cerca de 70% dos meus pacientes sofrem de algum tipo de complicação biológica resultante de um implante que precisa de reparação.


Essa é uma porcentagem bastante alta...

Dr. Sarmiento: É, mas tem de se lembrar que o número de pessoas com peri-implantite é bastante elevado. Cerca de dez por cento de todos os implantes acabam por desenvolver peri-implantite ao fim de oito anos. Os níveis ósseos da peri-implantite são influenciados não só por condições patológicas, mas também por condições não patológicas. A nossa compreensão da peri-implantite tem certamente evoluído ao longo das últimas décadas. No entanto, a sua classificação limita-se à descrição da progressão da doença ou à classificação que envolve tecidos moles e/ou duros (mucosite peri-implantar ou peri-implantite).


Foi por isso que publicou um novo sistema de classificação?

Dr. Sarmiento: Publicamos o primeiro sistema de classificação baseado na etiologia.1 Queríamos identificar várias etiologias para a peri-implantite e estabelecer um sistema de classificação baseado na patogénese.

Quais foram suas principais descobertas?

Dr. Sarmiento: A maior parte da perda óssea estava relacionada com um dos seguintes fatores: 1) biofilme, incluindo fatores iatrogênicos, 2) irritantes exógenos, 3) a ausência de tecido queratinizado e 4) patologia intrínseca. Este sistema de classificação permite ao clínico diagnosticar adequadamente a peri-implantite com base na etiologia. (Fig. 1)


Isso significa adotar uma terapia baseada na etiologia?

Dr. Sarmiento: De fato. Quando um diagnóstico está relacionado a um componente bacteriano, o clínico pode usar terapias não cirúrgicas ou cirúrgicas, ou uma combinação de ambas, para proibir a progressão da doença. Além de criar essa terapia orientada, o clínico deve ter um melhor senso na previsão de intervenção e prognóstico do implante. Eu defendo plenamente que a determinação da causa subjacente da peri-implantite ajudará fortemente o clínico na escolha de um procedimento cirúrgico de sucesso.

Por exemplo, se o excesso de cimento for encontrado na superfície do implante, a remoção da fonte deve levar à eliminação do fator causal; levando assim a uma abordagem regenerativa. Se o implante se decompuser por falta de tecido queratinizado, deve-se considerar o realce dos tecidos moles neste caso enquanto se descontamina e repara os implantes. Se você tem um implante com perda óssea relacionada a uma resposta inflamatória ao biofilme, esse implante pode ter uma eficácia menor e um prognóstico a longo prazo diminuído. Por outro lado, se você tem um implante com perda óssea relacionada ao cimento residual, isso pode ser mais fácil de tratar, levando a uma resposta previsível ao tratamento e a um prognóstico efetivo. 


Também são possíveis as prevenções direcionadas baseadas na etiologia?

Dr. Sarmiento: Sem dúvida! A causa principal geralmente envolve bactérias, e é por isso que os pacientes precisam estar em rigorosos regimes de higiene. Como observado em nosso estudo,1 78,8% dos casos envolvendo peri-implantites foram relacionados a biofilme ou inflamação induzida por bactérias com perda óssea.


Será que um melhor entendimento da microbiologia ajudaria?

Dr. Sarmiento: À medida que continuamos a conduzir mais pesquisas sobre a peri-implantite, devemos nos concentrar no início da progressão da doença e seu impacto na gravidade da mesma. Eu acredito que a compreensão da microbiologia da mucosite peri-implantar tem que ser o foco principal da prevenção da peri-implantite.


Além da classificação você também publicou um protocolo de tratamento básico seguido por diferentes alternativas cirúrgicas.2

Dr. Sarmiento: Publicamos a opção de tratamento para ter um protocolo básico de como tratar a peri-implantite de forma previsível, especialmente quando se trata da abordagem regenerativa.2 Os níveis de desbridamento e descontaminação são fundamentais. (Fig. 2) Após o desbridamento mecânico adequado e a desintoxicação superficial através de uma combinação de soluções químicas e lasers, um enxerto ósseo deve ser escolhido com base nas características que a literatura tem nos mostrado superiores. Quando se trata de peri-implantite, nós rotineiramente elegemos um substituto ósseo xenogênico. Todos os fundamentos da ROG devem ser levados em consideração, incluindo a estabilização de uma membrana de colágeno e o reposicionamento sem tensão dos tecidos moles.

No entanto, nenhuma das abordagens cirúrgicas se mostrou melhor em termos de profundidade de sondagem e sangramento na sondagem...

Dr. Sarmiento: Tendo reunido todos os nossos resultados, concluímos da nossa investigação que as três diferentes abordagens cirúrgicas podem ser todas eficazes no tratamento da peri-implantite. No entanto, uma avaliação envolvendo riscos e benefícios que considere tanto os resultados funcionais quanto estéticos de cada abordagem deve ser realizada.


Avaliação de risco/benefício?

Dr. Sarmiento: Isto implicaria um exame clínico e radiográfico detalhado de cada paciente, assim como o uso de tratamento não cirúrgico antes da cirurgia. Após a avaliação, a eliminação da etiologia é de extrema importância, seguida da restauração da saúde dos tecidos moles e duros circunvizinhos dos implantes. Finalmente, para garantir os resultados mais eficazes a longo prazo, os pacientes submetidos a terapias cirúrgicas para peri-implantite devem ter recalls de manutenção de três meses.


Usando sua abordagem regenerativa, quantos implantes você é capaz de manter ao longo de um período de cerca de cinco anos?

Dr. Sarmiento: Nós temos sido capazes, e está provado, de ter bastante sucesso em salvar muitos implantes. Como estudos têm mostrado, a taxa de sucesso é alta. Nós também tivemos um alto grau de sucesso, nos mais de 500 casos de peri-implantite que tratamos usando uma abordagem regenerativa com Geistlich Bio-Oss®.


Que conclusões podemos tirar dos fatores etiológicos?

Dr. Sarmiento: De acordo com o sistema de classificação, ficou evidente que muitas avarias ocorreram devido ao excesso de cimento. Recomendamos amplamente o uso de uma restauração com parafuso retido, porém, se isso não for possível, o clínico deve tomar todas e quaisquer precauções ao cimentar coroas. O clínico também deve certificar-se de acompanhar periodicamente os pacientes através de visitas de manutenção adequadas para que a ausência de inflamação gengival seja garantida. Quando se considera tecido mole, a principal prioridade aqui é garantir, não só a presença de tecido queratinizado, mas também a presença de gengiva ligada. Existem várias soluções cirúrgicas, incluindo novos materiais substitutos dos enxertos de tecido mole, como as matrizes de colágeno 3D, que até o momento têm se mostrado muito bem sucedidas, proporcionando resultados positivos. Finalmente, o clínico pode sempre considerar o padrão ouro em aumento de partes moles com a utilização do enxerto de tecido conjuntivo e enxerto gengival livre, quando apropriado, colhendo o enxerto do próprio palato do paciente.


Você também já utilizou o Geistlich Fibro-Gide®.

Dr. Sarmiento: Certo, eu tenho incorporado o melhoramento dos tecidos moles nos meus tratamentos nos últimos quatro anos. Tem sido bastante desafiador conseguir que os pacientes concordem com um segundo procedimento de retirada de tecidos moles, considerando que eles já tiveram um procedimento cirúrgico invasivo para salvar seus implantes. Por um tempo, eu estava procurando por um biomaterial para substituir os enxertos de colheita. A utilização do Geistlich Fibro-Gide® nos últimos 13 meses tem levado a melhorias significativas, facilitando a minha abordagem. Também tem sido uma grande vantagem em fazer com que os pacientes avancem com seus planos de tratamento. Na minha prática, os pacientes têm se mostrado mais dispostos a aceitar os tratamentos de peri-implantite, uma vez que a Geistlich Fibro-Gide® foi introduzida.


Existe uma real necessidade clínica de um substituto para tecidos moles como a Geistlich Fibro-Gide® no contexto do tratamento da peri-implantite?

Dr. Sarmiento: Claro; eu acho que por termos estado tão focados no tratamento da peri-implantite com apenas o realce do tecido duro, não percebemos as deficiências trazidas pelo realce dos tecidos moles. É absolutamente crucial estar tratando a peri-implantite como uma unidade inteira envolvendo tanto tecidos moles quanto duros, e é exatamente por isso que queremos avançar com a incorporação do manejo dos tecidos moles no tratamento da peri-implantite.


Quais são suas opiniões sobre a nova classificação de peri-implantites do Workshop Mundial?3

Dr. Sarmiento: Fiquei muito feliz em ver a Academia Americana de Periodontologia trabalhando para construir mais consciência para a peri-implantite. A quebra quando um clínico não tem histórico radiográfico de um implante sendo tratado é tão importante, e fico feliz que eles tenham destacado isso.


As evidências ainda são raras neste campo. Como você comunica isso aos seus pacientes?

Dr. Sarmiento: Há uma abundância de técnicas cirúrgicas publicadas. Se os fatores etiológicos da doença forem compreendidos, você poderá saber se um tratamento é previsível ou não. Um paciente tem que entender que mesmo quando enxertar um caso que não é tão previsível, o seu objetivo ainda é salvar o implante. O paciente deve ser informado de cada técnica que está sendo utilizada e do fato de que ela pode não funcionar por dez anos. Entender que a colocação de implantes não será necessariamente uma solução de longo prazo é uma idéia imensamente importante e que deve ser compartilhada com a população em geral.

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Comments

Paulo Almeida wrote:

Muito importante as colocações do Dr. Sarmiento.

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