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Étude de cas

Traitement des déhiscences dans la région antérieure

20.11.2019
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Il est fréquent d’observer des déficits de tissu mou avant l’implantation. En l’absence de traitement, cette insuffisance de muqueuse kératinisée attachée se traduit par un résultat esthétique loin d’être idéal.

Prof. Shakeel Shahdad | United Kingdom

Récemment, une matrice de collagène bicouche d’origine porcine (Geistlich Mucograft®) a été évaluée pour le traitement des déhiscences autour des dents et pour l’augmentation du tissu kératinisé autour des dents et des implants portant des restaurations prothétiques fixes1-4. La matrice est composée de collagène de type I et de type III et elle est plus épaisse que les membranes de collagène classiques. Le tissu mou intra-oral à la périphérie du greffon se développe à travers, plutôt que sous, la matrice tandis qu’il la remplace.

Un homme de 62 ans, en bonne santé et non fumeur, s’est présenté avec une récession gingivale en forme de « v » de 7 mm allant jusqu’à l’apex de l’incisive centrale supérieure gauche (Fig. A, B). Il ne présentait pas d’antécédents médicaux sousjacents significatifs. La situation endodontique de la dent était mauvaise et il y avait eu, auparavant, une obturation canalaire ainsi qu’une procédure d’apicectomie. L’incisive centrale gauche supérieure a été extraite de manière atraumatique, puis le tissu de granulation a été retiré de l’alvéole. Une petite poche s’est créée et s’étendait sur quelques millimètres au-delà des bords osseux intacts.

Une perte totale de la table vestibulaire a été observée et, pour prévenir l’effondrement du greffon, un clou hémostatique à base de collagène a été placé dans l’alvéole d’extraction (Hemospon Collagen CubesTM, TechNew, Brésil). Geistlich Mucograft® a été découpée aux bonnes dimensions de manière à ce que les bords aillent au-delà des bords osseux pour garantir le recouvrement par le lambeau sus-jacent. Geistlich Mucograft® a été stabilisée sur le lambeau sus-jacent au moyen de sutures à points simples interrompus avec un fil en monofilament de polyamide 6-0 (Fig. C-F). Un bridge collé provisoire a été scellé en évitant le contact avec le tissu mou ou le greffon.

Une cicatrisation sans complications a été observée à une semaine, Geistlich Mucograft® présentant à la surface une légère nécrose similaire à la cicatrisation attendue avec un greffon gingival libre (Fig. G). Les sutures ont été retirées et il a été recommandé au patient de continuer à utiliser de la chlorhexidine à 0,2 % trois fois par jour et d’éviter le brossage autour du site d’intervention. Après six semaines de cicatrisation (Fig. H), un protocole d’implantation précoce-différée (Type II) a été utilisé avec une régénération osseuse guidée simultanée. Une perte totale de la table vestibulaire a été observée. Il y avait néanmoins de l’os apical jusqu’au plancher nasal pour assurer une stabilité primaire adéquate (Fig. I).

Un implant Straumann® SLActive (Straumann AG, Suisse) de type Tapered Effect, Tissue Level, a été mis en place avec un positionnement tridimensionnel idéal, résultant en une déhiscence de 6 mm de la surface de l’implant.

Après la corticotomie, des copeaux d’os autologue ont été prélevés dans la zone adjacente et placés par-dessus l’implant avant l’apposition d’un substitut osseux déprotéinisé d’origine bovine imbibé de sang (Geistlich Bio- Oss®) qui a ensuite été recouvert avec une membrane barrière de collagène bicouche d’origine porcine (Geistlich Bio- Gide® – Fig. J-L).

Les sutures ont été retirées à une semaine (Fig. M) et l’intervention d’exposition de l’implant a été réalisée à huit semaines avec un emporte-pièce pour tissu mou de 4 mm (Fig. N). Une couronne provisoire implantoportée réalisée au laboratoire a été utilisée pour modeler les tissus mous dans le but d’optimiser l’esthétique rose (Fig. O).

Le traitement endodontique au niveau de l’incisive centrale supérieure droite a été revu, et un blanchiment sur dents dépulpées interne et externe a été réalisé avec un système de blanchiment à domicile concomitant sur la dentition maxillaire restante. Après l’optimisation de l’esthétique rose, une couronne céramo-métallique monobloc vissée a été positionnée.

Des tissus mous péri-implantaires stables ainsi qu’une esthétique rose et blanche optimale ont été observés à 2 et 5 ans. La ligne mucogingivale a été corrigée et une largeur de muqueuse kératinisée de 5 mm a été restaurée (Fig. P, Q). Les clichés radiographiques indiquaient des niveaux osseux stables, et un examen CBCT a révélé une épaisseur osseuse maximale de 3,6 mm. Au total, une épaisseur d’os de 1,6 mm a été observée à la jonction de la surface SLA et du col lisse, et l’os s’étendait verticalement au-delà de cette jonction, sans toutefois être en contact avec la surface de l’implant (Fig. R, S).

Prof. Shakeel Shahdad

Prof. Shakeel Shahdad | United Kingdom

Consultant in Restorative Dentistry, Honorary Clinical Professor in Oral Rehabilitation & Implantology at The Royal London Dental Hospital and, Queen Mary University of London

Private Practice, London

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