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Enxertos ósseos maiores

Técnicas adequadas de retalho e sutura são a chave para o sucesso

Os enxertos ósseos maiores com Regeneração Óssea Guiada ou bloco ósseo aumentam significativamente o volume ósseo. Mas sem as técnicas corretas de retalho, as deiscências da ferida podem reduzir o sucesso.

O tratamento de implante dental é um procedimento bem documentado, com elevada previsibilidade,1 sobretudo quando o osso apresenta ótimas condições. Mas nos casos em que o volume ósseo é insuficiente, é indicado o procedimento de enxerto. Muitas técnicas têm comprovado serem eficazes para a enxertia horizontal e vertical de tecidos duros, tais como a Regeneração Óssea Guiada (ROG) ou o enxerto de bloco ósseo autógeno.2–4

Reduzindo a tensão do retalho

Independentemente do próprio enxerto ósseo, a cicatrização da ferida por primeira intenção parece ser crucial para um resultado positivo. Infelizmente, as complicações associadas a esses procedimentos não são irrelevantes. Estudos relatam taxas de complicação de 45% com ROG vertical3 ou de 29,8% com enxertos verticais em blocos.4 A tensão no fechamento da ferida por primeira intenção de retalhos mucoperiostais parece ser o fator mais importante.5 Uma tensão mínima do retalho (inferior a 0,32 g) está associada a 100% de fechamento primário, enquanto que uma maior tensão do retalho aumenta a incidência de deiscências da ferida. Isso significa que a separação do tecido mole é um passo crucial na cirurgia de enxerto ósseo. Clinicamente, três tipos de retalhos podem ser soltos por incisões periostais e avanço coronal: tratam-se dos retalhos lingual e vestibular na mandíbula e do retalho vestibular na maxila.

Existem três tipos de retalhos soltos e avançados

O retalho lingual mandibular é liberado através da separação da camada fina do periósteo com um elevador ou dissector. (Fig. 1) O uso de uma lâmina pode ser evitado ou limitado à área mesial da mandíbula, onde o periósteo é mais espesso.6 Na área distal, as fibras mais superficiais do músculo milo-hióideo podem ser deslocadas simplesmente pela elevação de um retalho de espessura total, dado que a linha milo-hióidea se encontra em uma posição mais craniana. Em alguns casos, o desprendimento de fibras musculares da face interna do retalho pode aumentar o avanço coronal do retalho.7

O retalho vestibular mandibular é solto com um bisturi (15c). A ponta do bisturi deve ser aplicada na face interna superficial do retalho, começando com a incisão vertical e movendo para distal ou mesial. (Fig. 2) O bisturi é segurado com o lado cortante virado para baixo e a área não afiada virada para o retalho.

Uma vez separado o periósteo, o retalho pode ser alongado com um elevador ou dissector, evitando lesões vasculares. É importante trabalhar no ponto onde o retalho alcança o fórnice, de modo a evitar enfraquecer o próprio retalho. Considere a posição do forâmen e do nervo mentoniano, mantendo uma distância segura de 6 mm dessas estruturas anatômicas.

O retalho vestibular maxilar é solto de modo semelhante ao do retalho vestibular mandibular, exceto que, normalmente, uma vez separado o periósteo, o retalho é alongado com uma lâmina (em lugar de um elevador ou dissector), porque a densidade das fibras musculares elásticas inibe um avanço coronal.

Evitando o efeito killer loop

O cirurgião deve ter em mente que um retalho alongado e solto não resulta, necessariamente, em um retalho solto corretamente. Se os retalhos não forem soltos corretamente, as linhas de sutura, executadas normalmente como suturas de colchoeiro e de pontos isolados simples, podem tornar a margem da ferida isquêmica, resultando em necrose. Este "efeito killer loop" em suturas de colchoeiro horizontais é intensificado pelo aumento da tensão residual do retalho, no fim da cirurgia. Uma sutura que alivie a força antes de se aplicar a sutura de colchoeiro parece reduzir a tensão marginal do retalho horizontal.8 Exitem duas técnicas para aliviar a força da sutura – uma na maxila e uma na mandíbula.

A sutura maxilar abrange toda a espessura do retalho palatal e a camada do periósteo coronal do retalho vestibular. A agulha toma o retalho palatal sete a dez mm no lado apical da margem do retalho, movendo depois para o lado vestibular e tomando o periósteo na margem coronal da incisão do periósteo. A seguir, move-se novamente palatalmente através do retalho palatal completo. Após atar a sutura, o retalho vestibular desliza para coronal. (Figs. 3, 4) As suturas de colchoeiro e de pontos isolados são aplicadas sem tensão ou apenas com tensão residual.

A sutura mandibular engloba a parte interior do retalho. A agulha toma o periósteo na margem coronal no retalho lingual e move-se depois para o retalho vestibular, tomando a margem coronal do periósteo solto. Após atar a sutura, ambos os retalhos se movem para coronal, tendo contato um com o outro. As suturas de colchoeiro e de pontos isolados são aplicadas sem tensão ou apenas com tensão residual. (Figs. 5,6)

A sutura aliviando a força inclui exatamente as camadas periosteais, sem criar qualquer efeito killer loop e deixando a vascularização intacta. Esta sutura pode reduzir a tensão residual do retalho antes do fechamento da ferida em cerca de 87%.8

Uma alternativa: A abordagem de tunelização 

O desenho do retalho pode igualmente contribuir para melhorar ou simplificar o fechamento primário da ferida e reduzir o risco de deiscência. A abordagem de tunelização proposta por Khoury é uma dessas oportunidades.A técnica evita qualquer incisão crestal na área do enxerto. Uma única incisão vertical é efetuada na distal do dente mesial mais próximo do defeito. A seguir, o retalho é elevado em um retalho de espessura total, efetuando-se a tunelização ao redor do defeito. O enxerto é, assim, protegido de modo ideal, e evita-se a deiscência da ferida graças a uma cobertura contínua do tecido mole sobre o enxerto. A visualização do campo cirúrgico está obviamente limitada. Isso deve ser tomado em consideração. A anatomia do defeito tem que ser analisada antes da cirurgia, e o defeito deve ser quase liso e regular, sem septo ósseo profundo, que possa interferir com a elevação correta do retalho de espessura total.10 Todavia, muitas publicações demostram complicações limitadas ou ausentes de tecido mole.9–11

Tecido mole adere mais fortemente ao osso que à dentina

Considerando a estabilidade do retalho como um fator impactante à tensão do retalho, Werfully et al. (2002)12 demonstraram as diferenças na adesão de diferentes substratos. Seu estudo realizado em cães revelou que, durante todas as fases de cicatrização, a resistência à tração do retalho na interface retalho-osso foi, pelo menos, duas vezes superiores à da interface retalho-dentina (após sete dias: 5,08 N versus 1,82 N, respectivamente). Isso significa que o tecido mole é capaz de aderir mais forte e rapidamente ao osso que a dentina. A diferença é a relação favorável entre o coágulo subjacente do retalho com o osso, enquanto que a interface coágulo-dentina é mais tênue. Extrapolando estes resultados para o enxerto, um fator principal para a redução do estresse exercido nas margens do retalho na fase precoce da cicatrização pode consistir na capacidade de o coágulo e o retalho sobreposto aderirem ao material enxertado. É razoável supor que a estabilidade da interface complexa coágulo-retalho não seja ideal quando um material de enxerto constitui a interface (membrana PTFE hidrofóbica não reabsorvível), o que pode explicar a alta taxa de complicações associada aos procedimentos de enxertia. Mas para uma estabilidade de todo o retalho, a linha de sutura é a chave para manter o fechamento primário da ferida.

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Comments

Edilson wrote:

excelente material didático. PARABENS !!!

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Ana Maria de Rezende wrote:

Gostei do artigo

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