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“È indispensabile trattare la peri-implantite nel complesso”

Il Dr. Hector Sarmiento ha una notevole esperienza nel trattamento della peri-implantite. Recentemente ha pubblicato un nuovo sistema di classificazione e un protocollo di trattamento di base con varie opzioni chirurgiche. Gli abbiamo chiesto di condividere con noi le sue conclusioni e il suo parere.

Dr. Sarmiento, quanto spesso riscontra casi di peri-implantite nella sua pratica quotidiana

Dr. Sarmiento: Molti medici che mi consultano sanno che sono uno specialista del campo. Direi che circa il 70 percento dei miei pazienti ha qualche complicanza biologica derivante da un impianto che ha bisogno di riparazione.


Una percentuale elevata...

Dr. Sarmiento: Lo è, ma non va dimenticato che il numero dei pazienti con peri-implantite è relativamente alto. Circa il 10 percento di tutti gli impianti sviluppa una peri-implantite dopo otto anni. I livelli ossei della peri-implantite sono influenzati non solo da condizioni patologiche, ma anche da condizioni non patologiche. La nostra conoscenza della peri-implantite si è sicuramente evoluta negli ultimi decenni. Tuttavia, la sua classificazione si limita a descrizioni della progressione della patologia o una categorizzazione sulla base dei tessuti molli e/o duri (mucosite perimplantare o peri-implantite).


Per questo ha pubblicato un nuovo sistema di classificazione?

Dr. Sarmiento: Abbiamo pubblicato il primo sistema di classificazione che identifica le varie eziologie e definisce un sistema di classificazione sulla base della patogenesi. 

Quali sono state le sue principali conclusioni

Dr. Sarmiento: La maggior parte della perdita ossea era correlata a uno dei seguenti fattori: 1) biofilm, compresi fattori iatrogeni, 2) irritanti esogeni, 3) assenza di tessuto cheratinizzato e 4) patologia intrinseca. 
Questo sistema di classificazione permette di diagnosticare correttamente la peri-implantite in base all’eziologia. (Fig. 1)


Ciò significa adottare la terapia in base all’eziologia?

Dr. Sarmiento:  Esatto. Quando una diagnosi è correlata a una componente batterica, il clinico può usare terapie non chirurgiche o chirurgiche, oppure una loro combinazione, per inibire l’ulteriore progressione della patologia. Oltre a elaborare questa terapia mirata, il clinico dovrebbe poter predire meglio l’intervento e la prognosi dell’impianto.
Sono convinto che stabilire la causa sottostante della peri-implantite possa decisamente aiutare a scegliere una procedura chirurgica efficace. 

Ad esempio, se si dovesse riscontrare cemento in eccesso sulla superficie dell’impianto, eliminare la fonte dovrebbe portare all’eliminazione del fattore causativo, conducendo così a un approccio rigenerativo. Qualora l’impianto dovesse cedere per l’assenza di tessuto cheratinizzato, si dovrebbe considerare il miglioramento dei tessuti molli, procedendo nel contempo alla decontaminazione e alla riparazione degli impianti. 


È anche possibile una prevenzione basata sull’eziologia?

Dr. Sarmiento: Assolutamente sì! La causa principale della peri-implantite generalmente è batterica, per questo i pazienti devono seguire un’igiene rigorosa. Come osservato nel nostro studio,1 il 78,8% dei casi di peri-implantite è correlato a infiammazioni da biofilm o batteri con perdita ossea. 


Una migliore comprensione della microbiologia aiuterebbe?

Dr. Sarmiento: Man mano che continuiamo ad approfondire le ricerche, dobbiamo concentrarci sull’origine della progressione della patologia e sull’impatto che ha sulla sua gravità. Ritengo che la comprensione della microbiologia della mucosite perimplantare debba essere la priorità della prevenzione della peri-implantite. 

Oltre alla classificazione, ha anche pubblicato un protocollo di trattamento di base seguito da varie opzioni chirurgiche.2

Dr. Sarmiento: Abbiamo pubblicato le opzioni di trattamento per trattare la perimplantite in maniera predicibile, soprattutto a livello di approccio rigenerativo. I livelli di debridement e decontaminazione sono fondamentali. (Fig. 2) Dopo un corretto debridement meccanico e la decontaminazione della superficie con una combinazione di soluzioni chimiche e laser, l’innesto osseo deve essere scelto in base alle caratteristiche che la letteratura ci ha dimostrato essere superiori. Nel caso della peri-implantite, generalmente privilegiamo un sostituto osseo eterologo. Tutti i fondamenti della GBR devono essere presi in considerazione, tra cui la stabilizzazione con una membrana in collagene e il riposizionaento senza tensione dei tessuti molli.

Tuttavia, nessuno degli approcci chirurgici si è dimostrato migliore in termini di profondità e sanguinamento al sondaggio...

Dr. Sarmiento: Dopo aver raccolto tutti i nostri risultati, sulla base del nostro studio abbiamo concluso che i tre diversi approcci chirurgici possono essere tutti efficaci nel trattamento della peri-implantite. Nonostante questo, serve una valutazione di rischi e benefici che consideri sia i risultati funzionali che estetici di ogni approccio. 


Valutazione rischi/benefici?

Dr. Sarmiento: La valutazione dovrebbe comportare un esame clinico e radiografico dettagliato di ogni paziente, oltre all’uso di un trattamento non chirurgico prima dell’intervento. Dopo la valutazione, è importante eliminare l’eziologia e successivamente procedere al ripristino della salute dei tessuti molli e duri attorno all’impianto. Da ultimo, per garantire i risultati a lungo termine più efficaci, i pazienti sottoposti a terapie chirurgiche devono essere rivisti per controllo ogni tre mesi. 


Usando il suo approccio rigenerativo, quanti impianti riesce a mantenere su circa cinque anni

Dr. Sarmiento: Siamo riusciti, ed è dimostrato, a ottenere buoni risultati nel salvare molti impianti. Come è stato dimostrato da studi, la percentuale di successo è elevata. Noi stessi abbiamo registrato un’alta percentuale di successo in oltre 500 casi di peri-implantite che abbiamo trattato con un approccio rigenerativo con Geistlich Bio-Oss®


Quali conclusioni possiamo trarre dai fattori eziologici?

Dr. Sarmiento: Secondo il sistema di classificazione, è risultato evidente che molti cedimenti sono stati causati da cemento in eccesso. Nella maggior parte dei casi raccomandiamo un restauro a vite; tuttavia, se questo non dovesse essere possibile, il clinico deve adottare tutte le precauzioni quando cementa le corone. Inoltre, serve rivedere periodicamente i pazienti pianificando le visite di controllo, in modo da garantire l’assenza di infiammazioni gengivali. 
Per quanto concerne i tessuti molli, la priorità assoluta è garantire non solo che sia presente tessuto cheratinizzato, ma che sia anche presente gengiva aderente. Esistono diverse soluzioni chirurgiche, tra cui nuove matrici in collagene, che sinora si sono dimostrate molto efficaci. Infine, il clinico può sempre prendere in esame lo standard di riferimento per l’incremento dei tessuti molli utilizzando innesti di tessuto connettivo e innesti gengivali liberi, ove appropriato, prelevandoli dal palato del paziente. 


Ha anche usato Geistlich Fibro-Gide®

Dr. Sarmiento: È vero, è da quattro anni che il miglioramento dei tessuti molli è parte integrante dei miei trattamenti. È stato impegnativo convincere i pazienti ad accettare una seconda procedura di prelievo di un innesto di tessuti molli, considerato che avevano già dovuto subire un intervento chirurgico invasivo per salvare gli impianti. 
Da un po’ cercavo un biomateriale che potesse sostituire gli innesti autologhi. L’uso di Geistlich Fibro-Gide® negli ultimi 
13 mesi ha portato a notevoli miglioramenti, semplificando il mio approccio ed è stato anche una risorsa per convincere i pazienti a portare a termine il piano di trattamento. Nella mia esperienza, i pazienti sono più inclini ad accettare il trattamento dellaperi-implantite da quando Geistlich Fibro-Gide® è stata introdotta. 


C'è un reale bisogno clinico di un sostituto dei tessuti molli come Geistlich  Fibro-Gide® nel trattamento della peri-implantite?

Dr. Sarmiento: Naturalmente; credo che, essendo stati molti concentrati sul trattamento della peri-implantite con il solo miglioramento dei tessuti duri, non ci siamo resi conto delle carenze che ciò comportava. È fondamentale trattare la peri-implantite nel suo complesso occupandosi sia dei tessuti molli che dei tessuti duri, e questo è proprio il motivo per il quale vogliamo incorporare la gestione dei tessuti molli nel trattamento. 

Cosa pensa della nuova classificazione della peri-implantite del World Workshop?3

Dr. Sarmiento: Sono stato lieto che l’American Academy of Periodontology abbia lavorato per sensibilizzare ulteriormente ul problema della peri-implantite. Quando un clinico non ha un’anamnesi radiografica di un impianto trattato, la classificazione è importantissima e mi fa piacere che questo aspetto sia stato sottolineato.


Le prove sono ancora poche in questo campo. Come lo comunica ai pazienti?

Dr. Sarmiento: Sono tante le tecniche chirurgiche pubblicate. Se si comprendono i fattori eziologici della patologia, è possibile sapere se un trattamento è predicibile o no. Un paziente deve capire che, anche quando si opta per l’innesto in un caso non molto predicibile, l’obiettivo è sempre salvare l’impianto. Il paziente deve essere al corrente di ogni tecnica utilizzata e del fatto che potrebbe non durare per dieci anni. Capire che gli impianti non sono necessariamente una soluzione a lungo termine è un principio immensamente importante che deve essere condiviso con la popolazione in generale.  

il suo commento

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