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Édentement antérieur

Modalités du traitement de l’édentement antérieur. Mise au point de la situation

17.12.2019
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Le traitement par implants dentaires est considéré comme un traitement sûr et prévisible pour le remplacement des dents manquantes. La réhabilitation implantaire dans le maxillaire antérieur reste néanmoins un défi en raison des considérations esthétiques.

Prof. Lin Ye | China, Dr. Jiang Xi | China

Une prédictibilité élevée et un faible risque de complications associé à un résultat esthétique optimal sont les principaux objectifs du traitement par implants dans la région esthétique1. Pour atteindre ces objectifs, il est fondamental de comprendre la biologie, les principes cliniques et la technique.

Évaluation de l’esthétique

Des méthodes objectives pour l’évaluation qualitative de l’esthétique des implants sont essentielles pour évaluer les résultats, enregistrer les données cliniques, comparer les différentes études et les périodes de suivi associées et, dernier point mais non le moindre, la formation et l’enseignement. Trois indices ont été développés (Fig. 1) :

  1. Le score esthétique rose (SER) qui concerne uniquement les tissus mous péri-implantaires2
  2. Le SER modifié pour évaluer en détail le résultat esthétique de la reconstruction implantaire du tissu mou et de la restauration3
  3. Le score esthétique blanc (SEB) qui concerne spécifiquement la couronne clinique implantoportée3

Les indices esthétiques ont principalement été développés sur la base des résultats cliniques, sans inclure l’avis des patients. Cependant, le concept de santé bucco-dentaire doit intégrer les besoins du patient du point de vue du professionnel ; il est par conséquent important de prendre en compte les résultats esthétiques objectifs et subjectifs.

Clé de la réussite : Position 3D correcte de l’implant

Des points de vue biologique et technique, le positionnement tridimensionnel (3D) de l’implant, et notamment du col de l’implant, est l’un des facteurs qui influence le plus le résultat esthétique final. Un positionnement 3D réussi doit être réalisé par rapport aux mesures suivantes :

  • Mésiodistale,
  • Apico-coronaire,
  • Orofaciale.

Selon Buser et coll., pour obtenir un résultat esthétique optimal, il convient de positionner le col de l’implant à l’intérieur des « zones de confort » sans envahir les « zones de danger »4 qui sont définies en dimensions mésiodistale, orofaciale et apico-coronaire. (Fig. 2)

Dans la dimension orofaciale, la mise en place de l’implant est particulièrement cruciale, et une mauvaise application de ce principe se traduit souvent par des résultats esthétiques indésirables (p. ex., récession gingivale et problèmes d’esthétique). Les directives pour le positionnement orofacial doivent par conséquent toujours être suivies, que ce soit en présence d’une crête cicatrisée ou d’une alvéole d’extraction.

Dans les sites cicatrisés, le remodelage physiologique de la crête après la perte de la dent se caractérise par une résorption osseuse plus prononcée sur la face vestibulaire plutôt que palatine, ce qui se traduit par une crête ayant la hauteur osseuse adéquate uniquement du côté palatin de l’implant. L’implant doit par conséquent toujours être en position « palatine » dans le maxillaire antérieur. En cas d’implantation immédiate, toutefois, l’alvéole d’extraction peut être trompeuse.

La mise en place orofaciale de l’implant au milieu de l’alvéole d’extraction empiète souvent sur la limite vestibulaire. Si l’on applique la règle de la dimension orofaciale correcte, l’implant doit être positionné au niveau de la paroi palatine de l’alvéole d’extraction. (Fig. 3)

Moment choisi pour l’implantation

Le moment choisi pour l’implantation est cliniquement pertinent pour la durée du traitement, la stratégie chirurgicale, l’esthétique et la perception du patient. En 2004, une déclaration consensuelle a établi une classification des moments choisis pour l’implantation en quatre catégories (Tableau 1)

Notre compréhension de la biologie de la cicatrisation de l’alvéole ayant évolué, l’indication des quatre types de moments choisis pour l’implantation doit être actualisée, en particulier pour le type 1. En effet, le concept d’implantation immédiate développé en 1978 est un sujet controversé depuis plus de 30 ans, notamment dans la région esthétique.

L’implantation immédiate implique deux processus biologiques : (1) la cicatrisation / le remodelage de l’alvéole d’extraction et (2) l’ostéointégration de l’implant. Des études cliniques avec de grandes cohortes et un suivi sur le long terme ont montré que le taux de survie des implants mis en place immédiatement est comparable à celui des implants mis en place dans des alvéoles cicatrisées5. Une étude sur animal récente n’a révélé aucune différence en termes de formation d’interface ­os-implant au niveau cellulaire entre les mises en place immédiate et différée6. Nous pouvons par conséquent conclure que le micro-environnement d’une alvéole d’extraction ne met pas en péril l’ostéointégration des implants dentaires. Parallèlement, des études précliniques et cliniques ont démontré que la mise en place d’un implant en titane dans l’alvéole ne modifie ni les caractéristiques ni les processus du remodelage alvéolaire.7,8

Les deux processus biologiques sont par conséquent indépendants l’un de l’autre et influencent tous deux le principe élémentaire d’implantation immédiate.

Pour obtenir des résultats esthétiques favorables et stables sur le long terme, l’implantation immédiate dans la région esthétique doit tenir compte de ce qui suit :

  • Position des implants.
    Le col de l’implant ne doit pas traverser la table osseuse vestibulaire après le remodelage osseux.
  • Augmentation / préservation du profil de la crête.
    D’après des études antérieures, la cicatrisation spontanée de l’alvéole se traduit par une perte de 50 % de la largeur crestale. L’os résiduel risque de ne pas être en mesure d’entourer l’implant ou de conserver une épaisseur suffisante du côté vestibulaire. La stratégie basée sur des preuves et la plus couramment utilisée pour la préservation de la crête est le comblement alvéolaire qui permet de préserver 80 % de la largeur crestale. En cas d’implantation immédiate, l’espace entre l’os vestibulaire et la surface de l’implant doit être comblé avec un matériau de comblement à faible taux de substitution (DBBM) pour compenser / contrebalancer le remodelage alvéolaire, entraînant ainsi une ostéoformation plus importante dans la région corono-vestibulaire.9,10 
  • Mise en charge provisoire immédiate.
    En raison de la résorption de l’os fasciculé, les alvéoles d’extraction ont tendance à subir une perte d’os vestibulaire en un mois, ce qui met en péril la stabilité du volume osseux. La pression exercée par les tissus mous labiaux peuvent entraîner un rétrécissement gingival dans l’espace et compromettre la formation d’os nouveau. Par conséquent, en plus du substitut osseux, un système rigide de scellement de l’alvéole (p. ex. une couronne provisoire implantoportée) pour soutenir le tissu mou vestibulaire peut assurer une plus grande stabilité du volume11. Des études cliniques ont révélé que l’implantation immédiate associée à une mise en charge immédiate (IIPP) donne un meilleur résultat clinique que l’implantation immédiate seule12.12  
  • IIPP avec technique sans lambeau.
    Un lambeau gingival est habituellement soulevé pour faciliter la ROG et obtenir un nouvel os vestibulaire de meilleure qualité. Il est toutefois impératif de tenir compte du rapport coût-efficacité. Outre la modification de la forme gingivale naturelle, la résorption osseuse et la gêne postopératoire peuvent également être des inconvénients. Les preuves cliniques actuelles suggèrent qu’une épaisseur raisonnable de l’os vestibulaire et des niveaux de tissu mou prévisibles sur le long terme peuvent être obtenus au moyen d’une comblement alvéolaire associée à des couronnes provisoires implantoportées.

L’indication d’une implantation immédiate est controversée. Des études antérieures suggèrent une implantation immédiate dans la région esthétique uniquement en présence d’un phénotype de paroi osseuse vestibulaire épais (> 1 mm) et d’un biotype gingival épais1. Ces conclusions découlent de l’étude des résultats de la CBCT qui indiquaient que les phénotypes osseux fins – présentant une épaisseur de paroi osseuse vestibulaire inférieure ou égale à 1 mm – subissaient une résorption progressive avec une perte verticale de 7,5 mm ; en revanche, les phénotypes osseux épais ne subissaient qu’une résorption mineure avec une perte verticale de 1,1 mm13.

Les résultats de ces études concordent avec ceux de nos propres travaux14. Cependant, la déduction qu’une implantation immédiate ne devrait pas être envisagée en présence de phénotypes fins n’est pas toujours pertinente. En effet, même s’il n’est pas possible d’arrêter la résorption de l’os vestibulaire fin – qui se compose essentiellement d’os fasciculé –, il est néanmoins possible, en utilisant les méthodes appropriées, de régénérer l’os situé entre l’os vestibulaire et la surface de l’implant. Le potentiel de régénération est la clé de la réussite en matière d’implantation immédiate.

Summary

  1. Implant esthetics should be evaluated both objectively (professionally) and subjectively (through patient opinions).
  2. Correct 3-dimensional implant positions (mesio-distal, apico-coronal and orofacial) are key to successful esthetics.
  3. Hard tissue augmentation is often needed in the esthetic zone. Different clinical situations require different reconstruction methods. Soft tissue management is used to guarantee long-term results and enhance esthetics.
  4. Timing of implant placement is a decision-making process relevant for esthetics. IIPP is an evidence-based technique that provides better esthetic results and patient satisfaction.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

Prof. Lin Ye

Prof. Lin Ye | China

Università di Pechino, Ospedale universitario di stomatologia

Dipartimento di implantologia orale

Beijing

Dr. Jiang Xi

Dr. Jiang Xi | China

Università di Pechino, Ospedale universitario di stomatologia

Dipartimento di implantologia orale

Beijing

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