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Étude de cas

Extractions et implantations séquentielles

27.11.2019
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Pose de plusieurs implants et augmentation importante au maxillaire. Garder le contrôle et simplifier le traitement pour réduire le risque de péri-implantite.

Dr. Philippe Khayat | France, Dr. Marin Pomperski | France

Une femme de 38 ans s’est présentée pendant nos heures de consultation parce qu’elle ne pouvait pas mâcher correctement et craignait de perdre sa canine supérieure droite. Ses antécédents médicaux étaient sans événements. Pendant plusieurs années, elle avait été traitée et suivie par son parodontiste et son hygiène bucco-dentaire était bonne. Plusieurs dents présentaient toutefois une mobilité croissante et la 13 était condamnée (Fig. A).

Malgré une perte osseuse plutôt sévère (Fig. B) et le mauvais positionnement de la 13, il n’y avait ni migration dentaire ni diastème. En raison de sa situation parodontale, nous avons informé la patiente de son risque supérieur de péri-implantite1. En effet, bien qu’avec un bon traitement d’entretien péri-implantaire ce type de patient peut être traité avec succès, le risque de péri-implantite reste néammoins significatif.2

La première phase du traitement a été réalisée comme s’il s’agissait de quatre extractions de dents / implantations unitaires. Les implants ont été mis en place à mesure que les dents étaient retirées, l’une après l’autre. Cette séquence a permis de conserver les repères anatomiques pendant la chirurgie. Un guide chirurgical (prothèse formée sous vide basique) a été fabriqué mais n’a pas été beaucoup utilisé. Des supports de fixation en titane modifié ont été utilisés comme piliers provisoires immédiats dans la mesure où ils sont plus solides et faciles à préparer que ceux en polyétheréthercétone (Fig. C, D).

Un bridge provisoire en méthacrylate de méthyle à 9 unités a immédiatement été rebasé, fraisé, fini et livré en trois heures. Ce bridge reproduisait la forme et la position des dents de la patiente. Le résultat esthétique a été obtenu en associant deux teintes de résine (incisive et dentine, Unifast III, GC) et en utilisant, au fauteuil, un vernis et des colorants (OptiglazeTM, GC, et Akzent®, VITA). Les embrasures incisives étant profondes et pouvant nuire à la résistance et à la rigidité, nous avons compensé avec une fausse gencive épaisse en acrylique rose (Fig. E). Le bridge a été scellé et le ciment en excès a été éliminé avec soin (Fig. F).

Une greffe sinusienne a été réalisée quelques semaines plus tard (Fig. G) et, après une période de cicatrisation de six mois, la 15 a été retirée et deux implants postérieurs ont été mis en place. Les molaires maxillaires restantes présentaient une perte osseuse modérée et ne bougeaient pas ; elles ont par conséquent été conservées (Fig. H).

Après la cicatrisation, une empreinte indirecte (porte-empreinte fermé) a été prise. Un bridge céramo-métallique a été fabriqué en trois parties et éclissé avec des joints à brasure tendre à basse fusion (laboratoire : Frédéric Briffaut et Philippe Amiach) (Fig. I). Le bridge définitif associait des éléments vissés et des éléments scellés (RelyXTM, 3M ou Improv®). Il était très stable et permettait une anatomie idéale pour les unités antérieures tout en facilitant le retrait. La céramique rose assurait les embrasures gingivales autour des implants et permettait l’utilisation appropriée de brossettes interdentaires (Fig. J). La patiente était satisfaite des résultats esthétiques et fonctionnels (Fig. K). Des rendez-vous pour le suivi parodontal et péri-implantaire ont été pris (visites à quatre mois).

All-on-4 ou greffes sinusiennes et pose de six implants ?

Lorsqu’il reste des dents dans le maxillaire, la mise en place d’un implant oblique avec une approche All-on-4 doit être remise en question. L’implant oblique doit traverser plusieurs alvéoles d’extraction et la cicatrisation peut ne pas être prévisible. Si la stabilité primaire n’est pas optimale, le pronostic peut lui aussi être mauvais. De nombreux cas All-on-4 décrivent des patients présentant un édentement total avec un os crestal totalement cicatrisé. Les sinus de notre patiente étaient sains et présentaient une anatomie favorable ; le pronostic des greffes sinusiennes était donc excellent3. Dans ce cas, il était possible de placer deux implants postérieurs longs et larges.

Dr. Philippe Khayat

Dr. Philippe Khayat | France

Associate Affiliate Professor University of Washington, USA

Private practice, Paris

Dr. Marin Pomperski

Dr. Marin Pomperski | France

Private practice, Paris

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