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Incrementi ossei estesi

Tecniche corrette di realizzazione di lembo e sutura sono la chiave del successo

I grandi incrementi ossei con GBR o con innesti a blocco incrementano notevolmente il volume osseo. Tuttavia, senza tecniche appropriate di realizzazione del lembo, le deiscenze della ferita possono mettere a repentaglio la riuscita del trattamento.

La terapia implantare è una procedura ben documentata e con elevata predicibilità,1 soprattutto se i tessuti duri sono ottimali. Tuttavia, nei casi in cui il volume osseo è insufficiente, è necessaria una procedura di incremento osseo. Molte tecniche si sono dimostrate efficaci per l’incremento orizzontale e verticale dei tessuti duri come, ad esempio, la rigenerazione ossea guidata (GBR) o l’innesto a blocchi ossei autologhi.2–4


Ridurre la tensione del lembo

Indipendentemente dall’incremento osseo in sé, la guarigione della ferita primaria è essenziale per un risultato positivo. Purtroppo, le complicanze associate a queste procedure non sono di poco conto. Alcuni studi citano tassi di complicanze del 45% con la GBR verticale3 o del 29,8% con innesti verticali con blocchi.4 Il fattore più importante per la chiusura primaria dei lembi mucoperiostei sembra essere la tensione del lembo.5 Una tensione minima del lembo (inferiore a 5 g) è associata a una chiusura della ferita primaria del 100%, mentre man mano che aumenta la tensione del lembo aumenta anche l’incidenza della deiscenza della ferita. Ciò significa che il rilascio dei tessuti molli è una fase determinante. Da un punto di vista clinico, si possono rilasciare con incisioni periostali e avanzamento coronale tre tipi di lembo, ossia il lembo linguale e vestibolare nella mandibola e il lembo vestibolare nella mascella.


Tre tipi di lembo rilasciati e avanzati 

Il lembo linguale mandibolare viene rilasciato interrompendo il sottile strato di periostio con un elevatore o un dissettore. (Fig. 1) È possibile evitare o limitare l’uso di una lama all’area mesiale della mandibola, dove il periostio è più spesso.6 Nell’area distale, le fibre più superficiali del muscolo miloioideo possono essere denudate semplicemente elevando un lembo a spessore totale perché la linea miloioidea è in posizione più cranica. In alcuni casi, distaccando le fibre muscolari dalla faccia interna del lembo si può ottenere il suo avanzamento coronale.7

Il lembo vestibolare mandibolare viene rilasciato con un bisturi (15c). La punta della lama deve trovarsi a contatto della faccia interna superficiale del lembo, iniziando dall’incisione di rilascio verticale e procedendo in senso distale o mesiale. (Fig. 2) La lama lavora con la faccia tagliente capovolta e l’area non tagliente rivolta verso il lembo.

Una volta interrotto il periostio, è possibile allungare il lembo con un elevatore o un dissettore evitando danni muscolari. È importante lavorare dove il lembo si congiunge al fornice in modo da non indebolire il lembo stesso. Tenere presente la posizione del forame mentoniero e del nervo mentoniero, mantenendo una distanza di sicurezza di 6 mm da queste strutture anatomiche.

Il lembo vestibolare mascellare è rilasciato in modo analogo al lembo vestibolare mandibolare, salvo il fatto che solitamente, una volta interrotto il periostio, il lembo viene allungato con una lama (anziché un elevatore o un dissettore) perché la densità delle fibre muscolari elastiche impedisce l’avanzamento coronale.

Evitare l’effetto “killer loop”

Il chirurgo deve sempre ricordare che un lembo rilasciato e allungato non necessariamente rappresenta un lembo rilasciato correttamente. Se i lembi non sono rilasciati in modo ottimale, le linee di sutura, generalmente costituite da suture a materassaio orizzontali e suture singole, possono rendere ischemica la parte marginale della ferita, con conseguente necrosi. Questo effetto “killer loop” delle suture a materassaio orizzontali si amplifica se aumenta la tensione residua del lembo a fine intervento. L’applicazione di una sutura di rottura sembra ridurre la tensione marginale del lembo prima della sutura a materassaio orizzontale.8 Sono due le suture di rottura: una nella mascella, l’altra nella mandibola.

La sutura mascellare interessa tutto lo spessore del lembo palatale e soltanto lo strato periostale coronale del lembo vestibolare. L’ago penetra nel lembo palatale per 7-10 mm in senso apicale rispetto al margine del lembo, quindi procede verso il lato vestibolare e penetra nel periostio lungo il margine coronale dell’incisione di rilascio periostale, per poi procedere in senso palatale attraverso l’intero lembo palatale. Dopo aver fissato la sutura, il lembo vestibolare scivola coronalmente. (Fig. 3, 4) Compiuta tale operazione, le suture a materassaio e le suture singole vengono applicate con tensioni residue nulle o minime.

La sutura mandibolare interessa la parte interna dei lembi. L’ago penetra nel periostio lungo il margine coronale del lembo linguale, quindi procede verso il lembo vestibolare penetrando nel margine coronale del periostio rilasciato. Dopo aver fissato la sutura, entrambi i lembi si spostano coronalmente e generalmente si toccano. Compiuta tale operazione, le suture a materassaio e le suture singole vengono applicate con tensioni residue nulle o minime. (Fig. 5, 6)
La sutura di rottura interessa soltanto gli strati periostali, senza creare effetti “killer loop” e lasciando intatta la vascolarizzazione. Questa sutura può ridurre le tensioni residue del lembo prima della chiusura della ferita di circa 87%.8

Alternativa: approccio a tunnel  

Lo studio del lembo può anche essere un’opportunità per migliorare o semplificare la chiusura della ferita primaria e ridurre il rischio di deiscenza. L’approccio a tunnel proposto Khoury è una di queste.9 La tecnica evita incisioni crestali nell’area dell’innesto. Viene eseguita un’unica incisione verticale in corrispondenza dell’aspetto distale del dente mesiale più vicino al difetto. Dopodiché si eleva il lembo a spessore totale, creando un tunnel attorno al sito. Così facendo, si ottiene una protezione ottimale dell’innesto e si evita la deiscenza della ferita grazie alla continuità dei tessuti molli. La visualizzazione del campo chirurgico è limitata e tale elemento va tenuto presente. È necessario analizzare l’anatomia del sito in fase preoperatoria e il difetto osseo deve essere abbastanza uniforme e regolare senza setti ossei profondi che potrebbero interferire con la corretta elevazione di un lembo a spessore totale.10 Secondo molte pubblicazioni, le complicanze a livello di tessuti molli sono limitate o nulle.9–11

I tessuti molli aderiscono meglio all’osso rispetto alla dentina

Considerando la stabilità del lembo come fattore che influisce sulla tensione del lembo, Werfully et al. (2002)12 hanno dimostrato che ci sono differenze di adesione del lembo a diversi substrati. Il loro studio su cani ha rivelato che, in tutte le fasi di guarigione, la forza di trazione del lembo all’interfaccia lembo-osso era almeno doppia rispetto a quella presente in corrispondenza dell’interfaccia lembo-dentina (dopo sette giorni: rispettivamente: 5,08 N vs. 1,82 N). Ciò significa che i tessuti molli sono in grado di aderire più saldamente e rapidamente all’osso rispetto alla dentina. La differenza sta nel rapporto favorevole tra il coagulo sotto il lembo e l’osso, mentre l’interfaccia coagulo-dentina è più debole. Estrapolando questi risultati e portandoli sul piano dell’incremento, un fattore decisivo per ridurre le sollecitazioni dei margini del lembo nella fase di guarigione iniziale potrebbe essere la capacità del coagulo e del lembo sovrastante di aderire all'innesto. È ragionevole ipotizzare che la stabilità dell’interfaccia coagulo-lembo non sia ottimale quando essa è rappresentata da un materiale di innesto (membrana PTFE idrofobica non riassorbibile), il che potrebbe spiegare i tassi elevati di complicanze associati. Tuttavia, per la stabilità complessiva del lembo, la linea di sutura è fondamentale per mantenere la chiusura primaria della ferita.

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