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Denti anteriori mancanti

Affrontare la mancanza dei denti anteriori. Il punto della situazione.

La terapia implantare è considerata un trattamento sicuro e predicibile per sostituire denti mancanti. Tuttavia, la riabilitazione con impianti nella mascella anteriore è ancora una sfida per le sue implicazioni estetiche.

L'elevata precidibilità, il basso rischio di complicanze e risultati estetici ottimali rappresentano l'obiettivo primario dell'implantologia nella zona estetica.1 Per ottenerlo, è essenziale comprendere la biologia, i principi clinici e le tecniche.

Valutazione dell'estetica

Per valutare i risultati, registrare i dati clinici, confrontare gli studi e i relativi periodi di follow-up, formare ed insegnare, sono necessari metodi oggettivi di valutazione qualitativa dell'estetica degli impianti. Sono stati sviluppati tre indici (Fig. 1):

  • il Pink Esthetic Score (PES), che riguarda solo i tessuti molli perimplantari;2
  • il PES modificato per la valutazione complessiva del risultato estetico della ricostruzione dei tessuti molli e del restauro;3
  • il White Esthetic Score (WES), che si concentra specificamente sulla corona clinica supportata dall'impianto.3

Tali indici estetici sono stati sviluppati soprattutto sulla base dei risultati clinici, senza tener conto dell'opinione del paziente. Tuttavia, il concetto di terapia orale dovrebbe rappresentare una sintesi tra le esigenze del paziente e il punto il punto di vista dell'esperto ed è dunque importante considerare i risultati estetici sia in termini soggettivi che oggettivi.

La chiave del successo: Posizione 3D corretta dell'impianto

Dal punto di vista biologico e tecnico, il posizionamento tridimensionale (3D) dell'impianto, e soprattutto della spalla dell'impianto, è uno dei fattori più importanti che incidono sul risultato estetico finale. Affinché il posizionamento 3D sia corretto, è necessario tener conto delle seguenti misure:

  • mesio-distale,
  • apico-coronale
  • palato-vestibolare.

Secondo Buser et al., per ottenere un risultato estetico ottimale, l'impianto dovrebbe essere posizionato nelle “zone di comfort” senza invadere le “zone di rischio”⁴ definite mesio-distalmente, orofaccialmente e apico-coronalmente. (Fig. 2)

Nella dimensione orofacciale, il posizionamento dell'impianto è particolarmente importante e un'applicazione scorretta di tale principio spesso conduce a risultati negativi (ad esempio, recessione gengivale e problemi estetici). Nei siti guariti, il rimodellamento della cresta fisiologica dopo la perdita di un dente è caratterizzata da un riassorbimento osseo più accentuato sull'aspetto vestibolare che sull'aspetto palatale, il che produce una cresta con un'altezza ossea adeguata soltanto sul lato palatale dell'impianto. Ne consegue che, nella mascella anteriore, l'impianto va sempre posizionato “palatalmente”. Tuttavia, in caso di impianti immediati, l'alveolo post-estrattivo può essere ingannevole. Il posizionamento orofacciale dell'impianto al centro dell'alveolo post-estrattivo spesso sconfina nel limite facciale. Seguendo la regola, l'impianto dovrebbe essere posizionato in corrispondenza della parete palatale dell'alveolo post-estrattivo.

La tempistica dell’inserimento dell'impianto è clinicamente rilevante per la durata del trattamento, la strategia chirurgica, l'estetica e la percezione del paziente. Nel 2004, una dichiarazione di consenso ha classificato i tempi implantari individuando quattro categorie (Tabella 1)

Con l'evoluzione della nostra conoscenza della biologia della guarigione dell'alveolo, l'indicazione dei quattro tempi va aggiornata, soprattutto in relazione al tipo 1. Di fatto, il concetto dell'inserimento immediato dell'impianto sviluppato nel 1978 è un argomento dibattuto da oltre 30 anni, specialmente nella zona estetica.

L'inserimento immediato dell'impianto comporta due processi biologici: (1) la guarigione/rimodellamentodell'alveolo post-estratto e (2) l'osteointegrazione dell'impianto. Studi clinici con grandi coorti e follow-up a lungo termine hanno dimostrato che il tasso di sopravvivenza degli impianti immediati è paragonabile a quello degli impianti inseriti nella cresta guarita.5 Un recente studio condotto su animali non ha riscontrato alcuna differenza nella creazione dell'interfaccia osso-impianto a livello cellulare nel confronto tra impianto immediato e impianto ritardato.6 Possiamo dunque concludere che il microambiente di un alveolo post-estrattivo non mette a repentaglio l'osteointegrazione degli impianti dentali. Nel contempo, studi sia preclinici che clinici hanno dimostrato che inserendo un impianto in titanio nell'alveolo non si alterano le caratteristiche e i processi di rimodellamento dell'alveolo.7,8 I due processi biologici sono pertanto indipendenti l'uno dall'altro, ma entrambi influiscono sul principio di base dell'inserimento immediato dell'impianto.

Per ottenere risultati estetici favorevoli con stabilità a lungo termine, gli impianti immediati nella zona estetica devono tener conto delle seguenti considerazioni:

Posizione dell'impianto. È necessario che il collo dell'impianto non sporga oltre la futura parete ossea vestibolare dopo il rimodellamento dell'osso.

Incremento/preservazione del profilo della cresta. Secondo precedenti studi, la guarigione spontanea dell'alveolo comporta una perdita del 50% della larghezza della cresta. Pertanto, l'osso residuo potrebbe non essere in grado di circondare l'intera circonferenza dell'impianto o mantenere uno spessore sufficiente. La strategia più comunemente adottata e scientificamente provata per la preservazione della cresta è l'innesto intralveolare, che preserva l'80% della larghezza della cresta. Con l'inserimento immediato dell'impianto, il gap tra l'osso vestibolare e la superficie dell'impianto va riempita con un materiale di innesto a basso tasso di sostituzione (DBBM) in modo da compensare/contrastare il riassorbimento dell'alveolo, ottenendo così una maggiore formazione ossea nella regione vestibolo-coronale.9, 10

Posizionamento immediato di provvisori. In ragione del riassorbimento dell'osso fascicolato, gli alveoli post-estrattivi tendono a perdere osso vestibolare nell'arco di un mese, mettendo a repentaglio la stabilità del volume osseo. La pressione creata dai tessuti molli labiali può causare il collasso della gengiva nel gap presente, compromettendo la formazione di nuovo osso. Pertanto, oltre al materiale di innesto, un sistema rigido di sigillatura dell'alveolo (ad esempio, una corona temporanea supportata dall'impianto) che sostenga i tessuti molli vestibolari può assicurare una maggiore stabilità del volume.11 Studi clinici hanno riscontrato che l'inserimento immediato dell'impianto con provvisori immediati (IIPP) garantisce risultati clinici migliori rispetto al solo inserimento immediato dell'impianto.12

IIPP con tecnica senza lembo. Generalmente si solleva un lembo gengivale per agevolare la GBR e ottenere una migliore neoformazione di osso in direzione vestibolare. Tuttavia, oltre a interferire con la forma naturale della gengiva, vi possono essere altri svantaggi come riassorbimento osseo e disagio dopo l'intervento. Le attuali prove cliniche lasciano intendere che è possibile ottenere a lungo termine uno spessore ragionevole dell'osso vestibolare e livelli predicibili di tessuti molli utilizzando l'innesto intralveolare assieme a corone provvisorie supportate dall'impianto.

L'indicazione per l'inserimento immediato dell'impianto è controversa. Alcuni studi suggeriscono l'inserimento immediato dell'impianto nella zona estetica soltanto con parete ossea vestibolare spessa (> 1 mm) e biotipo gengivale spesso.1 Tali conclusioni sono state raggiunte studiando i risultati CBCT, secondo i quali i fenotipi ossei sottili, con spessore della parete ossea buccale di 1 mm o meno, hanno generato un riassorbimento osseo progressivo con perdita verticale di 7,5 mm, mentre i fenotipi ossei spessi hanno prodotto soltanto un lieve riassorbimento con perdita verticale di 1,1 mm.13 I risultati di tali studi sono in linea con il nostro lavoro.¹⁴ Tuttavia, la deduzione che l'inserimento immediato dell'impianto non possa essere preso in considerazione in presenza di fenotipi sottili non è sempre appropriata. Infatti, anche se non è possibile arrestare il riassorbimento dell'osso vestibolare sottile, costituito principalmente da osso fascicolato, con metodi adeguati è possibile rigenerare nuovo osso tra la parete vestibolare e la superficie dell'impianto. Il potenziale rigenerativo è fondamentale per il successo degli impianti immediati.

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