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Aménagement des tissus mous autour des implants dentaires

Protection essentielle contre les complications à long terme

Pendant longtemps, l’aménagement des tissus mous a été considéré comme purement esthétique.

Mais, autour des implants, la présence de tissu kératinisé et une épaisseur de tissus mous suffisante sont toutes deux des éléments protecteurs.

Dans notre pratique, l’aménagement des tissus mous – lambeaux avancé, lambeau roulé, greffe de tissu conjonctif ou recours à une matrice de collagène - représente environ 80% de nos procédures.


Que faut-il pour avoir des tissus mous bénéfiques ?

En ce qui concerne la qualité des tissus mous environnants, obtenir une bande d’environ 2 mm de muqueuse kératinisée attachée devrait être l’objectif pour établir des conditions stables et à long terme. Une revue de littérature a conclu qu’un manque de muqueuse kératinisée adéquate est associé à une accumulation de plaque, à une inflammation tissulaire, à une récession des muqueuses et à une perte d’attachement.1

En ce qui concerne la quantité (épaisseur et hauteur des tissus mous péri-implantaires), les études montrent que des tissus mous péri-implantaires plus épais entraînent moins de résorption osseuse.
Ainsi, Linkevicius et coll. ont pu démontrer qu’une épaisseur de tissus mous péri-implantaires de 2 mm induit une perte osseuse nettement moins importante qu’une épaisseur des tissus mous inférieure à 2 mm.2

Une explication possible est la nécessité d’une largeur biologique apicale avec une mince muqueuse marginale et des implants en deux parties.

Le groupe a pu montrer que les tissus mous péri-implantaires augmentés avec des biomatériaux se comportent de la même manière que les tissus mous naturellement épais sans augmentation.2
Il a également été déterminé, en utilisant le plus haut niveau de preuve (Osteology Consensus Conference), que les augmentations de tissus mous protègent contre la résorption osseuse crestale.3

Aujourd’hui, il convient donc de conclure que l’objectif pour l’épaisseur des tissus mous doit être de 2 mm, et l’objectif pour la muqueuse attachée également de 2 mm (fig. 1).

 

Techniques pour le gain de muqueuse kératinisée

Les greffes autologues de muqueuse sont le gold standard pour l’augmentation de la muqueuse kératinisée attachée. Ces greffes ont cependant divers inconvénients en plus du prélèvement douloureux et du risque accru de complications. Il s’agit notamment de cicatrices et d’une faible homogénéité avec les tissus mous environnants.

Selon une étude rétrospective contrôlée de notre groupe de travail, sceller les alvéoles d’extraction avec un punch gingival produit beaucoup plus de cicatrices, de contractions et de déviations de couleur que l’utilisation de la matrice de collagène Geistlich Mucograft® Seal.4

Nous considérons que Geistlich Mucograft® Seal est préférable pour le scellement des alvéoles d’extraction.

 

Techniques d’épaississement en volume

Les greffes de tissus conjonctifs sub-épithélials sont le gold standard actuel pour augmenter le volume de tissus mous autour des implants.
Cependant, des études cliniques montrent qu’un volume tissulaire similaire peut être obtenu avec une matrice de collagène xénogénique stable en volume (Geistlich Fibro-Gide®).). 5,6

À cet égard, ce développement est intéressant pour les cliniciens, car le prélèvement de tissu conjonctif sub-épithelial ou les techniques de lambeaux avancé pour épaissir les tissus mous sont souvent des procédures très complexes et techniquement sensibles.

L’introduction de matrices de collagène a allégé la chirurgie pour les patients. Ces méthodes modernes permettent également d’épaissir les tissus mous en postérieur.
Comme valeur approximative, l’utilisation de la matrice de collagène peut supposément augmenter l’épaisseur des tissus mous de 1/1,5 mm.

En ce qui concerne l’exigence d’épaisseur protectrice des tissus mous de 2 mm, cela signifie que des tissus mous suffisamment épais peuvent être obtenus en une seule augmentation.

 

Points dans le temps

Les tissus mous peuvent être améliorés à différents moments. Une préservation de la crête peut être effectuée immédiatement après l’extraction dentaire.

L’utilisation d’une matrice de collagène porcin (Geistlich Mucograft® Seal) pour sceller l’alvéole d’extraction peut atteindre une meilleure et plus rapide fermeture des tissus mous avec seulement des cicatrices mineures.4

Les tissus mous peuvent également être épaissis au moment de l’implantation. Dans ce contexte, Geistlich Fibro-Gide® est un moyen testé pour améliorer l’épaisseur des tissus mous péri-implantaires avant de découvrir les implants.

L’épaississement tardif des tissus mous après l’implantation peut être plus difficile. Les données scientifiques montrent que la correction secondaire des tissus mous a de moins bons résultats.7

En conséquence, je préfère l’augmentation proactive des tissus mous à la correction ultérieure et, dès le début, j’essaie d’éviter les tissus mous minces voire déficients autour d’un implant avant traitement prothétique.

Tous les paramètres remplis

Le cas clinique dans la figure 2 montre un patient avec une muqueuse mince et peu de gencive attachée.

L’objectif, ici, était d’atteindre tous les objectifs pour un tissu péri-implantaire suffisant – une muqueuse attachée de 2 mm et 2 mm d’épaisseur des tissus mous – en augmentant le volume et en aménageant, par la suite, les tissus mous. Geistlich Fibro-Gide® a été placée au moment de l’implantation pour permettre la cicatrisation primaire sous la muqueuse.

De façon visible, Geistlich Fibro-Gide® épaissit les tissus mous de manière significative.
La matrice de collagène Geistlich Mucograft® a ensuite été utilisée à ciel ouvert au moment où les implants ont été exposés afin d’augmenter la bande de muqueuse attachée.


Pourquoi cette approche ? Comme nous l’avons déjà mentionné, la formation de tissus mous après une complication, par exemple, l’exposition de l’implant et/ou une inuffisance de muqueuse attachée au niveau d’une prothèse implanto-portée, est un processus difficile et moins prévisible.

Pour cette raison, les augmentations de tissus mous mentionnées ci-dessus, réalisées avant la restauration prothétique, sont essentielles pour éviter les complications à moyen et à long terme.


Conclusion pour la pratique clinique

La transplantation autologue des tissus mous peut encore être la technique standard pour améliorer la santé péri-implantaire, mais l’utilisation de matrices de collagène étend l’indication et les options cliniques pour améliorer les tissus mous et assurer aux patients une solution à long terme et stable pour les tissus mous péri-implantaires.

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