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Prise en charge des tissus mous dans la région antérieure

La nouvelle matrice de collagène facilite le recouvrement des récessions

30.12.2018
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En évitant la nécessité de prélèvement d’un greffon et en s’intégrant bien dans le tissu mou environnant, la matrice de collagène stable en volume Geistlich Fibro- Gide® s’avère être un biomatériau efficace pour le traitement des récessions.

Dr. Martina Stefanini | Italy, Prof. Giovanni Zucchelli | Italy

Pour de nombreux patients, l’esthétique des dents antérieures signifie non seulement de belles dents mais également des gencives au contour harmonieux. Souvent, seule la partie la plus coronaire de la récession est visible quand le patient sourit, et c’est ce « millimètre » qui attire son attention. Si le recouvrement radiculaire n’est pas total, les patients peuvent considérer le résultat comme un échec. Le recouvrement radiculaire jusqu’à la jonction amélo- cémentaire est par conséquent l’objectif à atteindre lorsque le patient se plaint de l’esthétique de ses dents et de ses gencives. Il est également important que le résultat soit stable sur le long terme pour réduire le risque de récidive de la récession.

Lambeau déplacé coronairement plus greffon ou matrice

Le lambeau déplacé coronairement (LDC) est une technique très utilisée pour obtenir un recouvrement radiculaire total et un résultat esthétique plaisant. Cependant, en présence d’un tissu kératinisé insuffisant apicalement par rapport à la récession ou s’il est nécessaire d’augmenter l’épaisseur du tissu mou, il faut placer en plus un greffon de tissu conjonctif sous le lambeau.

Le prélèvement du greffon de tissu conjonctif au palais est néanmoins mal accepté par les patients. Cela allonge le temps de traitement et est associé à des désagréments, un gonflement et parfois une douleur au niveau du site donneur. Pour le chirurgien-dentiste, le prélèvement du greffon est difficile, chronophage et le volume de tissu disponible peut être limité. C’est pourquoi des alternatives sont souhaitables.

La matrice de collagène xénogénique Geistlich Fibro-Gide® récemment développée est testée depuis plus de dix ans dans de nombreux modèles in vitro précliniques et cliniques et présente des propriétés mécaniques et biologiques favorables. Geistlich Fibro-Gide® stabilise le caillot sanguin de manière à le transformer, avec le temps, en nouveau tissu conjonctif qui viendra augmenter l’épaisseur du tissu mou dans la région traitée.

La sécurité et l’efficacité de la matrice stable en volume pour le traitement des récessions gingivales isolées ont été évaluées dans une étude clinique pilote qui a abouti à la proposition d’un protocole clinique étape par étape.

Modèle de lambeau : épaisseur partielle-totale-partielle

Le type de lambeau de choix pour traiter les récessions gingivales unitaires est trapézoïdal. Il se définit par deux incisions horizontales de 3 mm et deux incisions de décharge verticales légèrement divergentes, aussi courtes que possible et ne se prolongeant pas dans la muqueuse alvéolaire. L’élévation du lambeau doit être réalisée via une approche « partielle-totale- partielle » dans le sens corono-apical. Les papilles entre les incisions horizontales et la zone sulculaire sondable en position apicale par rapport à l’exposition radiculaire sont soulevées en épaisseur partielle, en gardant la lame quasi parallèle à l’os.

Il convient ensuite d’insérer un décolleur dans le sillon sondable pour prolonger le lambeau en un lambeau de pleine épaisseur dans le sens apical, en exposant jusqu’à 3-4 mm d’os en position apicale par rapport à la déhiscence osseuse. L’intérêt du lambeau de pleine épaisseur est d’inclure le périoste dans la partie centrale du lambeau qui, une fois ce dernier déplacé, recouvrira la surface radiculaire avasculaire de manière à assurer l’apport de sang dans cette zone sensible (Fig. 1).

En position apicale par rapport à l’exposition de l’os, l’élévation du lambeau se poursuit en épaisseur partielle et s’achève dès qu’il est possible de le déplacer passivement dans le sens coronaire. Pour permettre le déplacement coronaire du lambeau, il convient de détacher les insertions musculaires tout d’abord du périoste, puis de la muqueuse alvéolaire. Il est conseillé pour cela de tenir la lame parallèle à l’os, puis parallèle à la surface externe de la muqueuse.

La mobilisation coronaire du lambeau est jugée « adéquate » lorsque la partie marginale du lambeau peut atteindre passivement un niveau coronaire par rapport à la jonction amélo-cémentaire (JAC). La passivité du lambeau est l’un des points clés de la procédure. La surface radiculaire est traitée mécaniquement avec des curettes, et un gel à base d’EDTA à 24 % est recommandé pour éliminer la boue dentinaire à l’intérieur des tubules dentinaires. Les papilles anatomiques en position coronaire par rapport aux incisions horizontales doivent être désépithélialisées. pour créer des lits de tissu conjonctif sur lesquels les papilles chirurgicales du lambeau déplacé coronairement pourront être suturées.

Découpe et positionnement de la matrice

La matrice doit être découpée et sa forme adaptée à l’état sec avec une lame neuve. La matrice doit être plus large que la récession mesurée au niveau de la JAC de 6 mm et la hauteur doit aller au-delà de la déhiscence de l’os vestibulaire, 2 à 3 mm de la matrice devant reposer au-dessus de l’os.

La matrice pouvant être utilisée dans différentes indications nécessitant des épaisseurs différentes, le fabricant la fournit avec une épaisseur standard de 6 mm. Pour traiter les récessions gingivales autour des dents, il convient de découper la matrice pour réduire son épaisseur à 3-4 mm au centre. La matrice peut ensuite être amincie sur les bords pour faciliter la suture.

La matrice doit être appliquée à l’état sec et placée apicalement 2 mm au-dessus de la crête osseuse et coronairement au niveau de la JAC. Elle doit ensuite être fixée avec des sutures à points simples interrompus résorbables à la base des papilles anatomiques désépithélialisées.

Fermeture du lambeau

La suture du lambeau débute avec deux sutures interrompues du périoste au niveau de l’extension la plus apicale des incisions de décharge verticales. Elle se poursuit ensuite coronairement avec d’autres points interrompus, chacun allant du lambeau vers le tissu mou vestibulaire adjacent. Cela a pour but de faciliter le déplacement coronaire du lambeau et de réduire la tension sur la dernière suture suspendue coronaire.

La suture suspendue permet de stabiliser les papilles chirurgicales par-dessus le lit du tissu conjonctif interdentaire (papilles anatomiques) ainsi que d’adapter avec précision les bords du lambeau aux courbes de la couronne. À la fin de l’intervention chirurgicale, la matrice de collagène doit être complètement recouverte par le lambeau.

Suggestions cliniques

Le recours à un lambeau déplacé coronairement en association avec la nouvelle matrice de collagène stable en volume Geistlich Fibro- Gide® peut être une option appréciable pour le traitement des récessions gingivales de classe I de Miller (Fig. 2).

La présence d’au moins 1 mm de tissu kératinisé en position apicale par rapport à la récession est une condition préalable pour cette stratégie chirurgicale de manière à garantir la stabilité du lambeau dans sa position coronaire finale. L’utilisation complémentaire de la matrice de collagène, capable de s’intégrer et de stabiliser le caillot sanguin sur la surface radiculaire exposée, assure l’augmentation de l’épaisseur des tissus mous. Cela est extrêmement important pour obtenir un résultat clinique final durable.

Dr. Martina Stefanini

Dr. Martina Stefanini | Italy

Dipartimento di Parodontologia
Università di Bologna

Prof. Giovanni Zucchelli

Prof. Giovanni Zucchelli | Italy

Dipartimento di Parodontologia
Università di Bologna

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